どうも皆様こんにち
今回は変形性膝関節症をどう評価していくのか？
について書いていきたいと思います
膝関節で大切なのはスクリューホームムーブメントだと考えています
スクリューホームムーブメントの評価・解釈についてはこちらを参考にしてください
変形性膝関節症の考え方はこちらから
膝の靭帯・半月板についてはこちらを参考にしてください
目次
変形性膝関節症とは
変形性膝関節症(KOA)は2,530万人
有症状患者は800万人とかなりいます。
KOAの保存を担当することはかなりの頻度であるのではないでしょうか？
そこで、今回はKOAをどう評価していくかを考えていきたいと思います！
膝関節の痛みの原因
膝関節が痛いと言っても、原因は多種多様です
・膝蓋大腿関節
・脛骨大腿関節
・半月板
・軟部組織…etc
大体はレントゲンだけ撮影し、リハオーダーが出ます。
僕が大切だと思っていることは、
KOA患者数と有症状患者数のGAP
「痛いから病院行ったらKOAだった」
「痛くないけどレントゲン撮ったらKL分類Ⅱだった」
なんてことがあると思います。
「変形があるから痛いわけではない」と
考えています。
変形して痛いのであれば、PTにできることなど有りません。
構造学的なことは治せませんので。
そうじゃなくで、
何が痛くて、なんで痛いのか、
を考えないといけません。
なので、初診で必ず問題となっている組織を見つけ出します。
変形性膝関節症の痛みの原因は炎症!?
以前の記事にKOAの炎症が起きる説を書きました。
個人的には、変形性膝関節症は炎症性疾患だと考えています。
そのように報告されてきたのが、2000年代に入ってからです。
炎症が生じるのは、メカノシグナリング理論・滑膜説によります。
滑膜説であれば、骨と骨がゴリゴリして、
骨粉が滑膜を刺激して炎症を起こすかもしれません。
メカノシグナリング理論であれば関節に加わるメカニカルストレスを軽減です
膝蓋大腿関節の痛み
PF OAの痛みは、階段昇降時に訴えることが多いです。
膝蓋骨の異常バイオメカニクスとして、
膝蓋骨上方偏位があります。
膝蓋骨上方偏位により、PF jtでの接触面積が減少し、
局所の圧が高まります。
これが、関節軟骨へのメカニカルストレス増大
膝屈曲位に伴って、PF jtの圧は上昇します。
階段昇降は荷重位での膝屈曲です
これにより、PF jt由来の痛みを誘発しているのだと考えています。
脛骨大腿関節の痛み
TF jtでの痛みは歩行時に訴えることが多いです。
TF jtでは内側型が多いですが、
「内側関節面が痛い！！」
ってことは少ないように感じます。
内側関節面が痛みを出しているケースを見たことがないので、
なんも言えません。笑
実際には、軟部組織が疼痛受容していることが多いです。
これが、いわゆる、
「下腿過外旋症候群」なのでしょうか。
変形性膝関節症の痛みの原因
私がこれまで変形性膝関節症の方を担当していて、
「関節面が痛い」
ってことを経験したことがほぼありません。
それだけ周囲の軟部組織が疼痛受容しているのだと思います。
半月板性疼痛
半月板が損傷することで疼痛が生じることもあります。
ただ、興味深い報告があります。
この文献では、
「半月板はほとんど疼痛受容しない」
と、報告をしています。
半月板損傷による疼痛はそれ自体よりも、
炎症が波及したことによる疼痛なのではないか、としています。
だからと言って、
半月板ではありません！！
ってわけでもありません。
関節包や脂肪体、滑膜が最も疼痛受容する
と、述べていますので、これらを除外して、
痛みが残るのなら、とかで考えてもいいと思います。
半月板の記事はこちら
膝蓋下脂肪体
上述しましたが、その論文では膝蓋下脂肪体が最も疼痛受容する、
としています。
その為、膝蓋下脂肪体の評価は忘れてはいけないと思っています。
Hoffa’s sign
というものがあります。
臨床ではこれを用いて膝蓋下脂肪体を評価しています。
筋・筋膜性疼痛
先ほど記載した、
「下腿外旋症候群」
が、筋・筋膜性疼痛には関与していると思ってます。
下腿外旋症候群に関しては以下の記事を参考にしてくださし
評価から治療までの一連の流れを解説しています
外旋を抑制するのは鵞足・内側ハムストリングスなので、
内側に痛みを訴えることが多いですよね。
また、膝への回旋ストレスが膝蓋下脂肪体を刺激し、
膝蓋下脂肪体由来の疼痛を生じることもあると考えています。
こういう場合は、膝蓋骨と脛骨粗面のアライメントを評価し、
対側に比べて、外旋位・内旋位を評価することが大切だと思っています。
また、下腿外旋してしまう原因も考えないと、根治には至りません。
他関節からの影響
当然、メカニカルストレスが原因であれば、
他関節からの影響というものは存在します。
そこを評価・治療できるのが、理学療法です。
それ抜きにして、
股関節外転筋のトレーニングしましょう、
大腿四頭筋鍛えましょう、
ストレッチングしましょう、
で終わるならPT必要ないですよね。
おしまい
結構ラフに書いてます
100%とは言いませんが、KOAでリハオーダー出ても、
opeしないで済むケースもたくさんあると思います。
「ちょっと最近膝痛くて…」
程度でもいいから、リハで一度担当させて欲しいなと思います。
何が一番言いたいかって、
「変形しているから痛いんですよ」
ではなーーーーーーいっ！！！
ただそれだけです。
今回は変形性膝関節症の評価について少し書いてみました
ここまで読んでみて、わからないことありましたか？
脳科学が好き・整形外科が好き
など、なんでもいいです
もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！
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