今日はanterior knee pain-膝前部痛-(akps)に関して記事にしていきたいと思います。

AKPSとは？

Anterior knee pain syndromeをAKPSと呼びますが、

同様な疾患にPatellofemoral pain syndrome(PFPS)があります。

個人的にはほぼ同義だと考えています。

AKPSもPFPSもともに膝蓋骨周囲にうずくような痛みを伴い、

また若年から青年期のスポーツを積極的に行っている人、女性に多いとされています。

PFPS患者における股関節外旋筋および外転筋の筋力低下や、股関節の過度な内旋と股関節の内旋が膝関節の過度な外反アライメントを誘発する

(Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhaes E et al)

AKPSでは他関節の影響が強い！？

上述した先行研究からAKPSの治療のファーストチョイスは股関節に向けることは多くなるのではないでしょうか？

運動連鎖で考えると、

股関節：伸展外転外旋方向→膝関節：屈曲外反外旋

となりますね。

膝関節が屈曲外反外旋すれば膝関節前内側部にメカニカルストレスが増大します。

それがAKPSを誘発している可能性があります

AKPSと膝蓋下脂肪体

めっちゃ有名な文献ですけど、膝蓋下脂肪体は膝関節のなかで最も疼痛を受容してます

その為、膝蓋下脂肪体の評価は忘れてはいけません。

膝蓋下脂肪体の評価はHoffa Signというものがあります。

ググりましょうw

膝蓋下脂肪体の硬さが生まれてしまう原因ははっきりとしませんが、

膝蓋下脂肪体が痛みを拾うことははっきりとしているので、そこはしっかりと治療対象にしていくべきだと思います。

膝蓋下脂肪体が膝関節前部に痛みを出すので、

AKPSの原因として膝蓋骨アライメント不良に伴う膝蓋下脂肪体の疼痛なのではないかと考えています

AKPSの原因となりうる、IFPに関しては以下の記事でも解説をしています

参考にしてください

https://pt0405pt.com/ifp/

AKPS(PFPS)の特徴

AKPS(PFPS)の身体的特徴として、

1.足部外反(回内)増加

2.内側縦アーチの低下(扁平足)

3.股関節内転角度の増加

4.膝関節外反角度の増加

5.Qアングルの増加

6.股関節外転・外旋筋力の低下

身体運動学より引用

基本的には膝蓋骨のアライメント異常からAKPS(PFPS)が発症するのだと考えています

AKPSのアライメント異常は、

• 筋のアンバランス
• PF関節の構造学的破綻
• 靱帯損傷

が挙げられ、実際に理学療法で介入できるのは筋のアンバランスだけです

特に、内側広筋斜頭線維は膝蓋骨を内側に引っ張ってきますが、

臨床上多いのは、外側広筋の過活動により膝蓋骨が外側変位していることです

これが筋のアンバランスの一例です

単純に考えて、

• 外側広筋の抑制
• 内側広筋の賦活

ですよね

内側広筋は大内転筋に起始を持つから、内転を意識してのトレーニングが〜

とか色々言われています

またAKPSの先行研究として、

AKPS患者には内側広筋の萎縮と筋活動の低下を認める。

その結果、内側広筋と外側広筋の間で筋の不均衡が生じる。

この不均衡は運動開始前に修正する必要がある。

Anterior knee pain: an update of physical therapy

と述べられています

同様に、この文献では、AKPSの治療に対して以下のように論じています

まずは腫脹・疼痛管理。

次いで、内側広筋と外側広筋の不均衡の是正、姿勢制御、下肢アライメント修正、股関節周囲筋のトレーニング

が必要である、と述べています

anterior knee pain(AKPS)-膝前部痛-の解剖・運動学について、おしまい

今回はanterior knee pain(AKPS)-膝前部痛-の解剖・運動学について書いていきました

AKPSは臨床でも遭遇する症候群ですし、それとともに、

膝関節で最も疼痛を受容すると報告されている膝蓋下脂肪体については理解を深めておく必要があるとは思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

膝関節好きすぎるので、膝の記事多めです。

半月板損傷は変形性膝関節症の要因になりうる、と言われています

変形性膝関節症の記事はこちらから

https://pt0405pt.com/knee-oa/

では！

半月板

半月板には内側・外側がありますね！

これは基本中の基本！

内側半月板(Medial meniscus)

MMは、C型なんて言われています。

そんなMMですが、dMCL、後外側関節包、半膜様筋腱が付着しています。

MMは膝関節軸回旋と外反力がストレスとなります。

LM,MMともにですが、半月の2/3は自由神経終末を有しており、

前角及び後角に存在しています。

基本的に正常な関節運動が生じていれば、それぞれの負担を軽減するメカニズムを持っています。

基本的に、膝関節屈曲時には内側より外側がよく動きます。

また、膝屈曲に伴い脛骨と大腿骨の接触面は後方に移動します。

つまり、屈曲に伴い半月板後節に負担がかかるようになります。

本来であれば、半膜様筋が正常に機能していればMMも共に後方に動いてきますが、半膜様筋機能不全が生じるとMMストレス増大に伴い、半月板性疼痛の出現につながるかと思います。

外側半月板(Lateral meniscus)

LMには、膝窩筋腱が付着しています。

膝窩筋の特徴として、伸展位から屈曲運動を開始するときの内旋に関与するといわれています。

膝窩筋の収縮により、膝屈曲に伴いLMも後方牽引されるようになります。

しかし、膝窩筋機能不全に伴い、LMが後方に移動しないことで、LMの疼痛を惹起します。

横靭帯

横靭帯はその機能は不明と、膝専門医も言っていました。

教科書的には膝伸展時に、半月が前方に移動することを防ぐそうです。

さて、横靭帯ですが、両半月板が前節でつながっています。

横靭帯の前にはIFPが存在しますが、IFPが硬くなることで横靭帯を引っ張ることが出来ず、半月板が前に出てこれなくなります。

こうなると、前方インピンジメントにより疼痛が誘発されます。

さて、変形性膝関節症では屈曲拘縮をきたしている患者さんが多いかと思います。

屈曲拘縮を生じている場合、下腿の過外旋を伴い、その状態を歩行することで、半月板後内方に逸脱させるストレスを加えることになります。

・MM後節が半膜様筋腱と付着していること

・LM後角に膝窩筋が付着していること

この2点がその原因だと考えています。

膝屈筋が半月板後方に付着していることから、膝屈曲に伴い半月板は後方にけん引され、関節面後方に圧力が加わる為、圧縮ストレスによるものが影響していると考えています。

膝関節側副靭帯

内側側副靭帯

MCLには、

・POL

・dMCL

・sMCL

が存在しています。

POLをMCL線維に分類するかは教科書によって異なっています。

POL自体はMCL線維ではなく、膝内側構造の一つとする解剖学書が多いです。

また、POLは後内側関節包の一部とされています。

sMCLは付着部によって二つに分類されています。

・sMCL近位付着部

・sMCL遠位付着部です。

近位付着部は、0-30°屈曲+外旋で、

遠位付着部は、60-90°屈曲+外旋で最も外旋ストレスに応答します。

MCLの多くは、大腿骨付着部付近で損傷を起こしますが、

これは、大腿骨付着部の粘弾性がもろいためです。

また、sMCLに比較して、dMCLは短いので、同じ外反力が加わっても、dMCLのほうが損傷を受けやすいとされています。

dMCLは伸展位で緊張します。

dMCLはMMに付着していますので、膝関節伸展することで、MMは前方に引っ張られます。

また、半膜様筋腱にも付着しているため、膝関節屈曲でMMは後方にけん引されるようになります。

このため、変形性膝関節症により、膝関節伸展制限が生じると、MM後節にストレスが加わり、変性をきたしていきます。

外側側副靭帯

LCLです！

膝に関する参考書をいくつか読んでいる中に、

大腿二頭筋は表層・中間層・深層にわけられるとしています。

ただ、そういう分類をしている教科書が少ないです。

それを踏まえて、LCLは表層を深層に挟み込まれるように存在しているといわれています。

その為、膝OAによる下腿過外旋が生じると、外側の緊張が高まり、

LCLは表層と深層との摩擦刺激が増強し、疼痛増悪が生じます。

さて、LCL自体はどうでしょう。

大腿骨外側上顆から腓骨頭に付着しています。

LCLの制動は3つあります。

・内反制動機能

LCLは後外側支持機構の中でも内反制動に対して高い貢献度を有します。

・外旋制動機能

LCLは単独での外旋制動は小さいですが

他の後外側支持機構とともに外旋を制動します。

・後方変位制動

後方変位に関しては、変化量が少なく、

LCLはほかの後外側支持機構とともに脛骨の後方変位を制動する機能を有する可能性がある程度です。

前述したましたが、膝OAによる下腿過外旋では後外側支持機構に負担がかかります。

この負担をどのように軽減させるかが大切だと思います。

おしまい

今回は膝関節痛の原因はなに？について一般の方にもわかるように、少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！