今回は「膝関節の理学療法を解剖学から考える」ということで、

膝関節の解剖学・運動学から理学療法について考えていきたいと思います

前回は膝関節の基本的な内容を解剖学・運動学からざっくり解説しました

そちらも参考にしてください

https://pt0405pt.com/basic_knee/

膝関節の解剖学

膝関節は大腿骨・膝蓋骨・脛骨で形成され、

膝蓋大腿関節と脛骨大腿関節に分類されます

今回は脛骨大腿関節の解剖学・運動学について考えていきたいと思います

脛骨大腿関節の解剖学・運動学

脛骨大腿関節は大腿骨と脛骨からなる関節でした

なので、大腿骨と脛骨の解剖学的特徴を理解しておく必要があると思います

まず、大腿骨の特徴としては、

• 前捻角
• 頚体角

両者の存在を考えないといけないかな、と思います

前捻角は約15°、頚体角は約125°が基本的な角度といわれています

前捻角を考慮するのは、大腿骨の内外旋アライメントが、

脛骨大腿関節のアライメントに影響を与えるためです、

大腿骨が過前捻をしていれば、大腿骨は内旋位にあると考えられるため、

脛骨大腿関節では回旋のストレスが加わることになります

同様に、頚体角は大腿骨頸部と大腿骨体内側のなす角度なので、

頚体角が減少すれば、大腿骨は内反に、

頚体角が増加すれば、大腿骨は外反に偏移するため、

脛骨大腿関節に内外反のストレスを加えることが予想されます

膝関節に介入していく場合に、上記2点は外せないと考えています

次に脛骨ですが、脛骨粗面の位置は確実に確認しましょう

次いで、内側顆と外側顆も確認します

まず脛骨粗面の位置から脛骨の内外旋のアライメントを評価します

また内側・外側顆と大腿骨内側上顆・内側上顆も併せて評価をします

このとき、内側・外側顆と内側上顆・外側上顆のアライメント異常が生じていた場合、

膝関節としての適合が好ましくないアライメントと判断をしています

関節運動を考えていく際には、関節軸というものを意識する必要があると考えています

関節軸に関しては以下の記事で詳細に解説をしていますので、参考にしてください

https://pt0405pt.com/joint_rotation/

また、膝関節の先行研究では、

120°屈曲で約8°、150°屈曲で約11°の内旋が生じる

Kinematics of the knee at high flexion angles: an in vitro investigation.

と報告されています

関節面の適合性を適切の獲得できていないと、こういった部分の破綻が生じてきますので、

その評価は必要だと考えています

脛骨大腿関節として、膝関節として、

評価することも大切だとは思いますが、それぞれ構成している骨のアライメントを評価することが、その関節を評価することに繋がります

脛骨大腿関節の理学療法について

脛骨大腿関節の理学療法、って書くと違和感満載ですが、

今回は単純に、膝関節伸展制限について解説をしたいと思います

伸展制限は膝蓋大腿関節の問題でも生じることはありますが、

今回は脛骨大腿関節にフォーカスします

前回紹介したHHDを基に理学療法展開をしています

https://pt0405pt.com/heel-height-difference/

HHDを測定しながら、前述した評価をしていきます

特に内側・外側顆、内側上顆・外側上顆の位置関係を評価します

このときに内側に問題があれば、脛骨は過剰に内旋している可能性が、

外側に問題があれば、脛骨は過剰に外旋している可能性があります

大腿骨と脛骨の適合性が得られていない状態で伸展を促しても、

正常な伸展は獲得できないので、必ず関節面の適合性を得る必要があります

膝関節アライメント異常

脛骨の内外旋・内外反のアライメント異常は結果であるため、

そこから原因を追究していきます

脛骨を外旋させる要因にはなにがあるのか？

外反させる要因にはなにがあるのか？

といったことを考えていきます

これは股関節から考えていくこともできますし、

足関節から考えていく事もできます

特に前捻角の影響がある場合は、股関節から考えていくことが私は多いです

股関節を考えたならば、脊柱や胸郭もまた考えていく必要もあります

骨盤が前方回旋していた場合、股関節はどういったアライメントになるのか？

そのとき、膝関節にはどういったストレスが加わるのか？

ひとつひとつ、現象を生じさせる要因を見つけ、仮説を立て、介入していくことが大切です

膝関節の理学療法を解剖学・運動学から考えるについて、おしまい

今回は膝関節の理学療法を解剖学・運動学から考えるについて書いていきました。

膝関節とひとくくりにしてしまうことが多いかと思いますが、

骨単位で考えていく必要があるかな、と考えています

骨単位で考えていく事で、結果、関節になるので

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

heel height difference(HHD)について解説していきたいと思います

HHDはACL再建術後の膝伸展可動域測定や、

TKA後の膝伸展可動域測定などに用いられているかと思います

ただ、Heel Height Difference(HHD)は膝伸展可動域測定だけ、

ではないって知ってましたか？

Heel Height Difference(HHD)とは

膝伸展可動域を測定する際に用いられている、Heel Height Differenceは、

腹臥位で踵の高さを左右で比較する評価方法になります

Heel Height Differenceは膝伸展制限がわずかな場合に用いられることが多いです

Heel Height Difference(HHD)の測定方法

1. 腹臥位
2. ベット端から膝蓋骨は出さずに下肢を出す
3. 股関節・足関節の回旋に注意し、踵の高さを測定する

以上がHHDの測定方法になります

原著では小児を対象に測定を行っており、

1横指 = 1°

として報告しています

成人でもおおむねこの数値が当てはまりますので、

横指分をそのまま、伸展制限の角度にしていいと思っています

Heel Height Difference(HHD)から膝伸展制限を考える

Heel Height Difference(HHD)はそのまま、膝伸展制限因子を考え・治療していくことが

可能だと考えています

ベット端から出した下腿が内旋していれば、内側、

外旋していれば外側、

足関節底屈・背屈位で膝伸展可動域に差が出るならば、

下腿筋群の影響、

という風にざっくり絞っていく事ができますし、

実際に私は臨床でそういう風に使用しています

ただ、Heel Height Difference(HHD)について言及した

参考書をまだこれまで見かけたことがないので、結構持論になってしまいます

膝関節伸展可動域測定のためのHHD(heel height difference)について、おしまい

今回は膝関節伸展可動域測定のためのHHD(heel height difference)について書いていきました。

膝関節伸展制限は、膝疾患であればかなりの頻度で遭遇することがあります

制限因子の捉え方や、HHDの利用の仕方など参考にしてもらえるといいかな、

と思います！

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

特に膝関節疾患の場合、”BOP +”

なんて記載よく見かけると思います

では、BOPとはなにを表しているのでしょうか？

BOP(Ballottement of patella)とは、

“膝蓋跳動”の略語になります

つまり、膝関節BOP+であった場合、

膝関節の膝蓋跳動が陽性=炎症がありますよ

ということを示しています

では、もう少し詳しく考えていきましょう

膝関節BOP陽性が表すものとは

膝関節BOP陽性で炎症を表していますが、

膝関節の炎症が生じると、なぜBOPが陽性になるかわかりますか？

膝関節周囲にはいろんな”袋”が存在していますが、

この袋が存在していることで、浸出液(Effusion)が溜まります

この溜った浸出液を膝蓋骨周囲に集め、図のように押すことで、

膝蓋跳動(BOP)が陽性になります

意外と単純な理由でBOPは陽性になっています

膝関節周囲にある袋

では、膝関節周囲にある袋はなにがあるのでしょうか？

参考書にはだいたい3種類くらい掲載されていますね

1. 膝蓋上嚢
2. 膝蓋前滑液包
3. 脛骨粗面皮下滑液包

です

ほかにも深膝蓋下包や、膝蓋下皮下包などもあります

載ってる教科書によって若干言葉の違いがありそうですけど

これだけの”袋”が膝周囲にあるので、

当然炎症すれば浸出液によって膝蓋跳動が陽性になることは、

容易に考えられます

膝関節BOP陽性時の対応法

BOPが陽性の場合、基本的にはRICE処置に則ります

最近はRICE以外のも提唱されていますが、今回はRICEでいきます

特に術後炎症によるものであるに限ってしまいますが、

濡らしたティッシュを膝蓋骨に添わせるように置いて、

その上から弾性包帯なりで圧迫しておくだけです

基本的にその日の術後理学療法が終了したら、

毎日やってもらいます

やり続ける時期についてはいろいろありますが、

BOP陽性になっていればやってもらってます

もしくは氷嚢でがっつり冷やして、圧迫します

膝関節術後ではこのアイシングと圧迫がどれだけちゃんとできるかで、

回復に差が出るように感じています

膝関節でBOPとはなにを表しているの？について、おしまい

今回は膝関節でBOPとはなにを表しているの？について書いていきました。

Dr.のカルテによく記載されていますし、

記載されている言葉の意味がわからないままにするのはナンセンスです

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

また実際に膝関節を学んだ書籍を以下で紹介しています。

“教科書はたくさんありすぎてなにがいいかわからない…”

“高いから一生使える教科書が欲しい”

そんな欲求にこたえられる書籍たちです！

https://pt0405pt.com/knee_books/

今日はanterior knee pain-膝前部痛-(akps)に関して記事にしていきたいと思います。

AKPSとは？

Anterior knee pain syndromeをAKPSと呼びますが、

同様な疾患にPatellofemoral pain syndrome(PFPS)があります。

個人的にはほぼ同義だと考えています。

AKPSもPFPSもともに膝蓋骨周囲にうずくような痛みを伴い、

また若年から青年期のスポーツを積極的に行っている人、女性に多いとされています。

PFPS患者における股関節外旋筋および外転筋の筋力低下や、股関節の過度な内旋と股関節の内旋が膝関節の過度な外反アライメントを誘発する

(Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhaes E et al)

AKPSでは他関節の影響が強い！？

上述した先行研究からAKPSの治療のファーストチョイスは股関節に向けることは多くなるのではないでしょうか？

運動連鎖で考えると、

股関節：伸展外転外旋方向→膝関節：屈曲外反外旋

となりますね。

膝関節が屈曲外反外旋すれば膝関節前内側部にメカニカルストレスが増大します。

それがAKPSを誘発している可能性があります

AKPSと膝蓋下脂肪体

めっちゃ有名な文献ですけど、膝蓋下脂肪体は膝関節のなかで最も疼痛を受容してます

その為、膝蓋下脂肪体の評価は忘れてはいけません。

膝蓋下脂肪体の評価はHoffa Signというものがあります。

ググりましょうw

膝蓋下脂肪体の硬さが生まれてしまう原因ははっきりとしませんが、

膝蓋下脂肪体が痛みを拾うことははっきりとしているので、そこはしっかりと治療対象にしていくべきだと思います。

膝蓋下脂肪体が膝関節前部に痛みを出すので、

AKPSの原因として膝蓋骨アライメント不良に伴う膝蓋下脂肪体の疼痛なのではないかと考えています

AKPSの原因となりうる、IFPに関しては以下の記事でも解説をしています

参考にしてください

https://pt0405pt.com/ifp/

AKPS(PFPS)の特徴

AKPS(PFPS)の身体的特徴として、

1.足部外反(回内)増加

2.内側縦アーチの低下(扁平足)

3.股関節内転角度の増加

4.膝関節外反角度の増加

5.Qアングルの増加

6.股関節外転・外旋筋力の低下

身体運動学より引用

基本的には膝蓋骨のアライメント異常からAKPS(PFPS)が発症するのだと考えています

AKPSのアライメント異常は、

• 筋のアンバランス
• PF関節の構造学的破綻
• 靱帯損傷

が挙げられ、実際に理学療法で介入できるのは筋のアンバランスだけです

特に、内側広筋斜頭線維は膝蓋骨を内側に引っ張ってきますが、

臨床上多いのは、外側広筋の過活動により膝蓋骨が外側変位していることです

これが筋のアンバランスの一例です

単純に考えて、

• 外側広筋の抑制
• 内側広筋の賦活

ですよね

内側広筋は大内転筋に起始を持つから、内転を意識してのトレーニングが〜

とか色々言われています

またAKPSの先行研究として、

AKPS患者には内側広筋の萎縮と筋活動の低下を認める。

その結果、内側広筋と外側広筋の間で筋の不均衡が生じる。

この不均衡は運動開始前に修正する必要がある。

Anterior knee pain: an update of physical therapy

と述べられています

同様に、この文献では、AKPSの治療に対して以下のように論じています

まずは腫脹・疼痛管理。

次いで、内側広筋と外側広筋の不均衡の是正、姿勢制御、下肢アライメント修正、股関節周囲筋のトレーニング

が必要である、と述べています

anterior knee pain(AKPS)-膝前部痛-の解剖・運動学について、おしまい

今回はanterior knee pain(AKPS)-膝前部痛-の解剖・運動学について書いていきました

AKPSは臨床でも遭遇する症候群ですし、それとともに、

膝関節で最も疼痛を受容すると報告されている膝蓋下脂肪体については理解を深めておく必要があるとは思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！