これまでも何度か出てきている“膝蓋下脂肪体”についてです

膝蓋下脂肪体(infrapatellar fat pad:IFP)は膝関節の中で最も疼痛を受容する組織、

と解説をしました

https://pt0405pt.com/basic_knee/

こちらの記事で膝関節に関することをまとめています

これを読めばわりと理解を深めることができると思います

では、今回の内容、”膝蓋下脂肪体”について始めていきましょう～！

膝蓋下脂肪体とは？

膝蓋下脂肪体は膝関節内において主要な脂肪組織であり、

関節包と滑膜の間に存在し、血管と神経を豊富に含んでいます

膝蓋下脂肪体の生理学的役割は不明とされていますが、

衝撃吸収と隣接組織の保護が含まれる可能性がある、とされています

(Inflammation of the infrapatellar fat pad)

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-神経と血管

膝蓋下脂肪体は血管と神経を豊富に含んでいる、と説明をしました

それゆえにかなり痛いのだと思います

膝蓋下脂肪体の血流は、主に大腿動脈からの分枝である、

内外側・上下膝動脈が大部分を占めています

また、神経に関しては、脛骨神経に支配をされています

さらに膝蓋下脂肪体(IFP)にはサブスタンスPが豊富に含まれていることが報告されています

サブスタンスPは血管拡張作用で血流を増加させるのが主な役割ですが、

膝蓋下脂肪体にサブスタンスPが多いということは、それだけ炎症が生じやすい組織なのではないか？と考えています

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-他機能との関連

膝蓋下脂肪体の役割は衝撃吸収と隣接関節の保護と上述しましたが、

そのほかに、

• 膝蓋腱の保護
• 半月板前角の保護
• 膝横靭帯への栄養供給

があります

以前の記事でも解説しましたが、

膝横靭帯は膝蓋下脂肪体と結合して半月板が動くようになっています

https://pt0405pt.com/meniscus/

ただこれは文献を提示できないので、なんとも言えません

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-IFPの体積

膝蓋下脂肪体の体積はBMIに相関するという報告がされています

そのため、BMIが増加し膝蓋下脂肪体の体積が増えることで、

膝痛につながりそこから変形性膝関節症との関連があるのではないか、

ということが言われています

(Inflammation of the infrapatellar fat pad)

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-関節運動に伴うIFPの動き

膝蓋下脂肪体は膝関節の屈伸に伴い動くことが報告されています

膝関節の屈曲時にはIFPは後方に、

膝関節の伸展時にはIFPは前方に移動します

(Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad)

そのため、IFPの可動性は重要であり、

関節鏡などの術後では疼痛を誘発しやすくなります

さらにIFPは関節内の空間を埋める特性を有しているため、

IFPの炎症・腫脹が生じることで、滑膜が大腿骨に圧迫され、

安静時から疼痛を誘発する可能性があることも報告されています

(The infrapatellar fat pad: anatomy and clinical correlations.)

膝蓋下脂肪体の評価と治療

膝蓋下脂肪体の評価はHoffa signで膝蓋下脂肪体性の疼痛かどうかを判断しています

また、膝蓋骨の可動性も併せて評価します

治療に関しては、大腿四頭筋と殿筋群のトレーニングがよい、とこちらの文献では報告されています

ただ、殿筋群をトレーニングさせるのは膝内反モーメントを軽減させられるからだ、

と述べていましたが、それに関してはちょっとグレーかと思います

(Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad.)

膝蓋下脂肪体の治療について

私自身が膝蓋下脂肪体の治療でよくやるのは、

柔軟性を高めるくらいのことしかしていません

膝蓋下脂肪体の痛みが生じているのは結果であって、

原因ではないので。

原因に対しては脊柱からや足関節などから介入をすることが多いです

膝蓋下脂肪体に対するメカニカルストレスが原因のため、

膝関節に対する剪断力や圧縮力などを軽減させる介入を行います

その膝の痛みは膝蓋下脂肪体が原因かも？膝蓋下脂肪体の解剖学について、おしまい

今回はその膝の痛みは膝蓋下脂肪体が原因かも？膝蓋下脂肪体の解剖学について書いていきました。

膝関節で最も疼痛を受容すると報告されている膝蓋下脂肪体については理解を深めておく必要があるとは思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

また実際に膝関節を学んだ書籍を以下で紹介しています。

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そんな欲求にこたえられる書籍たちです！

https://pt0405pt.com/knee_books/

参考・引用文献

Inflammation of the infrapatellar fat pad

Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad

Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad.

今回は歩行時における膝関節の動きについてです

膝関節や股関節の歩行周期

まずは歩行周期のおさらいです。

言葉で説明するより図を見ていただいたほうが早いかと思います

膝関節の歩行周期-回旋運動はいつ生じるのか-

さて、以前の記事で膝関節において、脛骨内旋運動が大切です。

と豪語してきました。

脛骨内旋運動＝命

ってわけではありませんが、臨床的に

外旋を出すより内旋を出したほうがうまくいく感じがしているだけです。

以下に、以前の記事のリンクを張っておきます。

よければ一読ください。

膝関節の機能-解剖学・運動学から膝関節の捉え方・治療-

https://pt0405pt.com/screwhomemovement/

歩行における膝関節の運動学

では、脛骨内旋は歩行周期のどのタイミングで生じるのでしょうか？

基本的に膝関節屈曲に伴い、脛骨は内旋をしていきますので、

膝関節が屈曲する時期に、脛骨がしっかりと内旋をしていればいいわけです。

上記図を見ると、踵接地後の膝関節屈曲に大腿骨の外旋運動を伴っています。

大腿骨外旋するということは、脛骨は相対的に内旋運動を行いますので、このタイミングで脛骨内旋は必要になってきます。

しかし、踵接地後に脛骨内旋が生じるというほかに、

約6°外旋し、逆SHMを生じるという報告もあります。

KOA患者では、健常者に比べ、踵接地の時点ですでに約10°外旋していて荷重中の回旋運動をほとんど認めないという報告もあります。

KOA患者における膝関節の運動学

さて、上記論文ではKOA患者の歩行時の膝の動きについて言及していました。

まとめてしまうと、

KOA患者は歩行中、脛骨外旋・後方移動・膝関節内反位という異常な肢位で可動範囲を少なくして歩行している

と述べています。

KOA患者ではもともとのアライメントが脛骨外旋位である為、

歩行中もそのような状態になるのだと思います。

臥位・座位で脛骨内旋の動きを誘導してから、

立位・歩行へと誘導させていく必要があると思います。

https://pt0405pt.com/knee-oa/

おしまい

今回は歩行における膝関節の動態について少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

脳科学が好き・整形外科が好き

など、なんでもいいです

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

ちなみに、変形性膝関節症を学ぶ上で全力で

これおすすめします

すべてを紹介しきれませんが、少しでも臨床の一助となれば幸いです。

膝関節の機能①

IFP：膝蓋下脂肪体

これはよく耳にする部位だと思います。

ある研究では、滑膜と膝蓋下脂肪体が最も痛みを受容すると報告しています。

また、半月板に自由神経終末は存在するが、ほぼ痛みを感じないと報告されています。

まずは、その疼痛が本当に考えている部位から疼痛が誘発されているかを鑑別する必要があります。

IFPの評価方法はHoffa signを参考にしてください。

赤丸の部位にIFPは存在しています。

膝関節伸展位で膝蓋骨の裏から表面に出てきます。

屈曲位では膝蓋骨の裏に入ってしまいます。

それを考えれば、Hoffa sign陽性・陰性も理解しやすいと思います。

IFPと中間広筋

中間広筋のstiffnessを起点として、IFPの内圧が高まります。

そこから深屈曲をしていくと、IFPの内圧が過度に高まり、疼痛を誘発します。

また、屈曲100°以上で内圧が上昇していき、膝前部痛と関連していると報告されています。

ちなみに、プロメテウスみてもらうとわかりますけど、

VIとVLってつながってるんですよ

しかも、VLってめっちゃでかいんで、

大腿後面まであるんですよ

外側広筋っていうけど横じゃないよ？

膝関節の機能②

膝蓋骨の動き

膝蓋骨は、

膝屈曲30°で膝蓋骨下方1/3、

屈曲30～60°で、膝蓋骨中央1/3、

90°で膝蓋骨上方1/3が接触します。

このため、膝屈曲に伴いながら膝蓋骨は下制していきます。

より細かく説明すると、下制・屈曲・外方偏移していきます。

膝蓋骨の動きは大腿骨に追従していきますが、脛骨側ではその場にとどまります。

その為、膝を屈曲していくと膝蓋骨内旋していきます。

これも評価の一つになります。

とある研究報告のグラフをお借りしました。

膝蓋骨上方偏移は内外側ともに影響を与え、

膝蓋骨上方偏移によりPF関節の接触領域が減少します。

接触領域の減少は接触圧の増大をもたらし、関節軟骨へのストレス増大を招く

ことになります。

縦がPF関節平均接触領域　横が膝屈曲角度

スクリューホームムーブメント(SHM)

SHMは学生の頃に学ぶ基礎です。

基礎ですが、果たしてそれで正しいのでしょうか？

一般的には、膝屈曲位から伸展に伴う脛骨の外旋です。

しかし、伸展から屈曲ではどうなるのでしょうか？

本来、膝関節は中間位で膝は伸展しています。

中間位から運動を行えば、伸展→屈曲になるはずです。

このときの脛骨の動きについては学生の頃にあまり説明されていませんでした。

つまり、屈曲→伸展で脛骨の外旋が生じるので、

伸展→屈曲で脛骨は内旋をしてきます。

TKA後や、変形性膝関節症患者を担当していると、この脛骨内旋が全然出ていないことが多いです。

SHMを出そうとして、脛骨外旋させてると疼痛増悪する可能性高いので、気を付けてください。

また、荷重位・非荷重位でも異なります。

これはどうしてでしょう？

膝関節の動きは、上下の関節によって定義されます。

非荷重位であれば、股関節。

荷重位であれば、足関節からの影響を受けます。

膝関節ととらえず、大腿骨と脛骨で考えるとわかりやすいかもしれません。

大腿骨外旋＝相対的な脛骨内旋

大腿骨内旋＝相対的な脛骨外旋

となります。

これを踏まえて。荷重位・非荷重位での評価を行う必要があります。

屈曲することで大腿骨が内旋するのは、以下のページをご覧ください。

https://pt0405pt.com/screwhomemovement/

膝関節の機能③

半月板

半月板損傷もよくリハオーダーがでると思います。

さて、痛みを出しているのは本当に半月板でしょうか？

冒頭にも書きましたが、半月板はそこまで痛みを受容しません。

ゼロではないので、絶対とは言い切れません。

僕はヘルニアみたいなものだと考えています。

無症候性のヘルニアも多いといわれているのは有名です。

半月板も同じようなものだと思っています。

さて、半月板ですが、

内側半月板は半膜様筋腱・ACL線維が付着しています。

外側半月板は膝窩筋が付着しています。

SHMでも話しましたが、脛骨の内旋は重要です。

内側半月板損傷では半膜様筋腱が重要です。

いかに半膜様筋に収縮を入れ、脛骨内旋を促せるか。

脛骨が外旋することによって、膝へのメカニカルストレスは増大します。

そのメカニカルストレスをいかに減少させるかがポイントです。

全員が全員、脛骨の内旋を出せばいいわけではありませんので、

そこは評価を行ってください。

膝関節の機能について、おしまい

以上、いくつか臨床でのポイントをお話させていただきました。

より臨床寄りに考えた膝関節の機能についてはこちらをご覧ください

https://pt0405pt.com/basic_knee/

実際にはもっといろんなことみてますし、

いろんな整形外科テスト用いて、

鑑別してます。

疼痛受容している組織の同定

　　　　　　↓

メカニカルストレスの軽減

が、非常に大切だと考えています。

痛みが出ている部位が、

痛みを出している主原因ではないですよ？

現象と原因を別にとらえていきましょう

ぜひ明日からの臨床に用いてみてください。