今回はPT以外の方に向けて、膝の痛みについて説明していこうと思います！！

PTやPTSの皆さんは、

これまでの記事も参考にしてみてください

膝の痛みの原因は？

膝痛と一言で言っても様々です

それぞれ年代別で書いていきますっ！

10代に多い膝の痛み

まずは10代で多い膝の痛みについてです

10代で多いのはオスグッド・シュラッター病、

もしくはジャンパー膝です

オスグッド・シュラッター病

オスグッド病は、大腿四頭筋の過度の収縮を繰り返すことにより、膝蓋腱の脛骨付着部が慢性の機械的刺激を受けて発症します。

それにより、脛骨粗面部の運動時痛と膨隆を生じます。

ジャンパー膝

スポーツなどによる膝伸展機構の使いすぎで、膝蓋腱や大腿四頭筋腱が膝蓋骨付着部で微小断裂を生じ、その修復機転として瘢痕や石灰化をきたす疾患とされています

シンディングラーセン-ヨハンセン病

結構珍しい疾患ですが、

基本はオスグッド病と同じ発症機序です。

膝蓋腱の膝蓋骨起始部が慢性の機械的刺激を受けて、骨化異常をきたす疾患です。

どれも画像の部位に痛みが生じます

20代に多い膝の痛み

20代で多い膝痛は、anterior knee pain syndromeです

膝前部痛といいます

特に女性に多く、膝蓋骨周囲にうずくような痛みを伴います

基本的には理学療法を受ければよくなります。

膝前部痛で痛みが出る原因は、膝蓋下脂肪体と呼ばれるものだと考えられます

しかし、膝蓋下脂肪体がどうして痛みが出るようになってしまったのかを、

考えていくのが、理学療法になります

ここで余談ですが、

理学療法で良くなるものは、構造学的破綻(骨折や靱帯損傷)がないものはよくなります。

逆に構造学的破綻がある場合は、理学療法で多少の改善は認めるかもしれませんが、

完治はしません。

構造学的破綻がない場合でも完治しない症例もあると思います。

30代40代以降に多い膝の痛み

30代以降で痛みが生じると、変形性膝関節症と診断されることが多いです

過去の記事にも書いていますが、

変形性膝関節症と診断されても、実際に痛みが出ているのは、

半月板損傷や膝蓋下脂肪体と呼ばれる組織の痛みなど、様々です

変形性膝関節症の痛み

それでは変形性膝関節症の痛みについて書いていきます。

その前に膝関節の主な名前をおさらいしておきましょう

大腿四頭筋と膝蓋腱に挟まれているのが、膝蓋骨です

この膝蓋骨と大腿骨、

大腿骨と脛骨、それぞれに変形性膝関節症が存在しています

変形性膝関節症の痛みの原因は炎症

膝関節には、関節軟骨というものが存在しています。

この関節軟骨はクッションの役割をしていますが、

膝に負担がかかることで、この関節軟骨が削られていきます。

関節軟骨が削られることによって生じた、骨粉が滑膜を刺激することで炎症が生じます。

この滑膜の炎症を、”滑膜炎”といいますが、

滑膜炎が生じることで、膝に痛みが出たり、水が溜まったりします。

膝の痛み-靭帯編-

膝の靭帯による痛みですが、

膝の主要な靭帯は4種類存在です

前十字靱帯

後十字靱帯

内側側副靱帯

外側側副靱帯

これらいずれかが損傷することで、痛みに繋がります

前十字靭帯の役割と症状

前十字靭帯の役割は、脛骨が前にずれるのを防いでくれます

＝膝の前後の安定性を担っています

また、捻った方向に対して動きすぎないように制御しています

特に、膝が内側にねじれすぎないように防いでくれています

主な症状は

膝がグラグラする

歩いていると膝が急に折れるように曲がる

膝が伸びきらない

膝が腫れている

などが挙げられます

後十字靱帯の役割と症状

前十字靭帯が脛骨が前にずれるのを防いでいたように、

後十字靱帯は脛骨が後ろにずれるのを防いでくれます

前十字靭帯と後十字靱帯、両者で膝の前後の安定性を作っています

後十字靱帯の症状は、

膝周囲に腫れや熱感

膝蓋骨周囲の激しい痛み

を生じます

内側側副靱帯の役割と症状

内側側副靱帯の役割は、脛骨が外に向かないように制御しています

症状は

膝内側に生じる痛み、

圧痛、

膝を外に押されるとぐらつく・痛みがでる

などです

外側側副靱帯の役割と症状

外側側副靱帯の役割は、脛骨が内に向かないように制御しています

外側側副靱帯の症状は、

膝の外側に生じる痛み・圧痛

膝を内側に押されると、痛みが出る・ぐらつく

などがあります

膝の痛み-半月板編-

靭帯に続きまして、半月板による膝の痛みです

半月板には2種類あります

半月板損傷はスポーツをやっている人に多く、

前述した前十字靭帯損傷に伴うことがあります。

内側・外側半月板ともに、膝関節のストレスを軽減させるために重要な働きをしています。

半月板損傷

半月板の役割は、

膝関節に加わる体重の負荷を分散させるため、

膝関節を安定させるために、存在しています

症状は、

膝が伸びない

膝の曲げ伸ばしが急にできなくなる(ロッキング)

腫れる・熱をもつ

です

部位別の膝痛

それぞれの痛みのある部位別で疾患をまとめました

これだけですべては解決しませんが、すこしでも参考になればと思います

膝痛のリハビリ

リハビリは、きつい・つらい、とよく膝の初診の患者さんに言われます

実際、きつくないし、つらくないし、痛みを出さないよう理学療法やってます

筋力が弱い場合は、ちょっときつめに筋トレしてもらいますけど、

わざと痛みを出すようなことは一切ありません。

もし、理学療法をうけるのはちょっと…

って思って病院行くの我慢しているからがいたら、

とりあえず受診してください

理学療法を受ける受けないはそのあと決められます

患者さんファーストです

膝の痛みがあるときの運動

膝に痛みがあるときは運動していいのか？

よく患者さんに聞かれます

大切なのは、痛みが悪化しないことです

膝の痛み-ジョギング-

ジョギングをしていて痛みが出る方がいます

腸脛靭帯炎が挙げられます

基本的には痛みが引くまで安静です

ただ、膝以外の部位(=患部外)に関しては筋トレはします

走れるようになったときに、筋力低下が最小限で済むようにです

応急処置としては、

大腿部外側のマッサージをします(赤丸の部分)

それだけで緩和することもありますが、

大腿部外側が頑張りすぎてしまう原因を改善しないことには再発します。

整形外科受診してください

膝の痛みと炎症があるときは？

一概には言えませんが、膝の痛みが出る方は、

普段運動をしていないのに長時間運動をした・歩いたや、

ハイキング・登山に行った

など、普段以上の負荷が膝にかかったときに痛みが生じます。

痛みが生じた瞬間から、膝の中では炎症が始まっています。

炎症が生じている状態では、運動をがつがつやるのはやめておきましょう

実際の理学療法の場合は、膝の炎症が生じている時は、無理に運動をしてもらったりしていません。

まずは炎症を落ち着かせることを第一目標としています。

痛くないほうと痛いほうを触ってみて、

痛いほうが暖かければ氷などで冷やして、安静にしましょう

RICE処置

を検索してみてください

ケガをしてからの対処方法が出てきますので、参考にしてみてください

膝の炎症が落ち着いてからのセルフケア

膝で一番痛みを感じるのは、膝蓋下脂肪体といわれています

赤丸の部分です

この部分は膝を伸ばしている時に皮膚の上から触ることが出来ます

ここのマッサージをしていきます

youtubeの中でこれが一番わかりやすいかもしれません

痛い人は結構いたいかもしれません

おしまい

今回は膝関節痛の原因はなに？について一般の方にもわかるように、少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

※あくまで本サイトは参考程度にとどめてください

手書きの絵でごめんなさい…orz

参考文献

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

変形性膝関節症　理学療法診療ガイドライン

膝好きなんですよね

これまでの膝記事は参考にしてください！

https://pt0405pt.com/knee-oa/

https://pt0405pt.com/kneepain/

https://pt0405pt.com/treatmentknee/

膝MCL損傷とは？

(プロメテウスより引用)

MCL損傷は直達外力・介達外力どちらでも受傷します

足が地面に接地した状態で、

膝だけ内側に強制されると受傷します

膝が”く”の字になってしまう状態です

これを“外反“と呼びます

ラグビーやアメフトなんかでは、

横からタックルされたときや、

倒れた時に上に乗られて受傷します。

僕はスノボでワンエイティ失敗して

損傷しました笑

そもそも、外反ストレステストってなんで

屈曲位と伸展位でやるか知ってますか？

MCL損傷

MCLの外反抑制力は、

60-80%

と言われています。

かなりの制御因子です

MCL断裂部で多いのが、

大腿骨付着部

これは、

大腿骨付着部は粘弾性が弱いため

と考えられています。

これまで何例か見てきましたが、

複合靭帯損傷はありませんでした。

MCL単独が多い印象です。

Fetto & MarshallによるMCL損傷のgrade分類

Grade 1 : MCLの疼痛のみ。

　　　　　膝屈曲0°、30°の外反ストレステストともに陰性

Grade 2 :屈曲0°外反ストレス陰性

　　　　 屈曲30°外反ストレス陽性

Grade 3 ：膝屈曲0°、30°外反ストレスともに陽性

が、MCL損傷のGradingになっています。

これで、

外反ストレステストを屈曲位と伸展位でやる意味が

理解できましたね！

実際には屈曲角度で線維の緊張度合いが変化します。

ただ、ちょっと細かすぎるので、

割愛します。

Grade分類にはもう一つあります。

hughstonによるMCL損傷のGrade分類

です。

気になる方は調べてみてください。

僕はストレステストで基本的に確認しています。

伸展位で外反動揺を認める場合は、

同時にACLの機能評価が必須である

とされています。

これは、

膝の外反ストレスに対する二次安定機構は

ACLであるからです。

復帰のタイミング

基本的にどの文献を読んでも、

筋力・可動域が健側と同等レベルでスポーツ復帰

となっています。

ただ、MCLのプロトコルが全然ないんですよね。

探し出して見つけたのがこちら

ただ、どのタイミングでなにをやらせるかとかは、

こっちでコントロールしていかないとどうしようもないです

腫脹が引いてしまえば、

可動域もスムースに出ますし、

過屈曲しなければ痛みがないこともあるので、

3-4週目で復帰しちゃう子とかいるんですよね。

そうすると他部位の痛みとか出して帰ってくるんですよ。

しっかりとどこまでやってよくて、

なにをしたら痛くなるかの説明をしないと、

勝手にプレーに戻っちゃいます笑

基本的に安静にしていれば、

1か月程度で腫脹・疼痛は消失していきます。

ただ、損傷した靭帯が完全に修復されているか、

と言われるとそうではありません。

趣味程度のスポーツであれば、

1-2か月の安静で復帰できます。

ただ、アスリートはそんなに安静にはできません

その為、MCLに負担がかからないトレーニングを指導

しなくてはなりません。

これをできるんが、僕たち“理学療法士”ですね

MCLの解剖

ここからはMCLの解剖を少し詳しく見ていきましょう

学部で習うのは、

“MCL”

とだけ習いますが、

実際には、

MCL線維は大きくわけて3層に分けれます

MCL浅層線維

sMCLは大腿骨側に1つ、脛骨側に2つの付着部を有しています。

二つの付着部は”脛骨近位部”と”脛骨遠位部”

と呼ばれます。

sMCLの機能として、

膝の外反と外旋を主に制動しています。

外反の主な制動はsMCLで、

二次的な制動はdMCLとPOLということになります。

また、特に、脛骨近位部が外反制動の主な機能を有しています。

MCL深層線維

dMCLはsMCLの深層に位置し、

内側関節包の肥厚したもの

とされています。

dMCLは半月大腿部と半月脛骨部に分けられます。

dMCLの機能として、

膝の運動に伴って内側半月が

関節内に引き込まれることを

防ぐ機能を有する

と考えられています。

dMCLはsMCLに比べて制動力は弱い

と報告されています。

後斜走線維(POL)

POLは半膜様筋腱の遠位から走行しており、

superficial arm

central arm

capsular arm

の3つの筋膜付着部から構成されています。

POLは屈曲位において弛緩する特性を有するため、

膝関節伸展位付近において、

外反を二次的に制動する機能を有しています。

POLの機能として、

膝伸展位での外反、内旋を二次的に制動しています。

おしまい

MCLって一言で言っても、

結構ありますよね

細かい分類がどれだけ臨床に生かせるのか

まだまま不明確ですが、

運動指導する人間としては、

解剖学に精通している必要はあると思います。

-参考文献・引用文献-

1.Medial Collateral Ligament Injuries in Athletes

2.膝関節疾患のリハビリテーションと科学的基礎

3.内側支持機構損傷の治療とリハビリテーション

4.MCL損傷急性期に対する修復的保存療法

今回は半月板について書いていきます！

え、これ知らん

っていう発見あるはずです

半月板の解剖から疼痛を考えよう

さて、半月板損傷は割とよく聞くかと思います。

まずは以前の記事からおさらいです

膝関節-半月板の痛み-

半月板損傷よく聞きますよね？

臨床でも多いですよね？

でも、知ってますか？

Conscious Neurosensory Mapping of the Internal Structures of the Human Knee Without Intraarticular Anesthesia

この文献では、

「半月板はほとんど疼痛受容しない」

って報告しています。

？？？

どういうことでしょうか？

それを考えていきましょう。

変形性膝関節症の評価についてはこちら

変形性膝関節症-どう評価していく？

半月板とは

半月板の解剖・基礎知識

MM,LMともに、

半月板中央や内縁1/3は基本的に、神経や血管は存在していません。

その為、疼痛受容することはありません。

ただし、外縁1/3には、神経や血管は豊富に存在しています。

また、両半月外縁は、

脛骨と隣接する関節包に冠状靭帯を介して付着しているため、

脛骨上に半月板はあります。

そのため、大腿骨が動くことによって、

半月板も同時に動かされていきます。

このときの半月板の動きかたは、

大腿骨-脛骨の関節間を埋めるように動いていきます。

半月板の機能

半月板がなんのために存在しているか？

お答えできますか？

半月板の機能は以下のとおりです

大きくわけるとこの4つが挙げられます

半月板の関節安定性寄与

半月板は大腿骨と脛骨の間に存在していますが、

付着しているのは脛骨側です

脛骨の脛骨上関節面のくぼみを増大させることで、

脛骨大腿関節の安定性に寄与しています

半月板の衝撃吸収

上では圧縮応力分散と書きましたが、衝撃吸収も同義です

わかりやすいので、衝撃吸収にしておきましょう

半月板が存在することで、大腿顆部と脛骨上関節面の接触面は増大し、圧力が減少⇒衝撃吸収に関与します

半月板の摩擦軽減と関節軟骨の潤滑

半月板と滑液の、2重の潤滑膜が膝の潤滑を改善させ、摩擦係数を減少させています

内側半月板の解剖

では内側半月板の解剖に移りましょう

MMの特徴は、

・C型

でしょうか…?笑

MMはLMに比べてそこまで可動性を有していません。

これは、MM外縁すべてが関節包と固く結合しているから

MMは大腿四頭筋と半膜様筋と繋がっていると言われています。

また、MCLは表層・深層に分けられていますが、

このstrong class=”marker2″>深層線維がMMに付着すると報告されています。

The Anatomy of the Medial Part of the Knee

MMを診るときに僕が思うのは、

「内側ハム弱くね？」

ってこと。

内側ハムが弱く、脛骨外旋方向に動くことによって、

下腿過外旋が生じ、MMや軟部組織などに対して、

メカニカルストレスを加えているのではないか、

と、考えています。

だからと言って、内側ハムの筋トレをするのではなく、

「なぜこんなにも内側ハムが弱いのだっー！！！」

っていうのを考えます。

外側半月板の解剖

続きまして、外側半月板の解剖です

LMの特徴は、

・O型

でしょうか…?笑

MMに比べLMはよく動くとされています。

LMは外縁の一部のみが関節包に付着していますので、

よく動きます。

また、この部分の関節包表面に膝窩筋線維の一部が付着しています。

その為、膝を屈曲していく事で、LMは膝窩筋により後方に引かれていきます。

しかし、LMと膝窩筋の付着に関しての報告は一貫していません。

半月板-靭帯編-

半月板周囲にはいくつかの靭帯が存在しています

「うわっ、これ知らん」

っていうのあったら拡散してください…ww

膝横靭帯-transverse ligament of knee-

膝横靭帯です。

ご存知ですか？

両側半月板の前方に付着しています。

ACLのope見入ったときに、

「transverse ligamentの存在意義は謎」

ってDr.に言われました。笑

以前読んだ文献では、

半月板はtransverse ligamentを介して膝蓋下脂肪体と結合していて、

膝蓋下脂肪体の動きに伴って、半月板も動く

と、記載されていました。

半月靭帯-Wrisberg靭帯-

後半月大腿靭帯とも呼ばれています。

これは、LM後端からPCL後面に沿って内側顆の外側面に付着しています。

半月靭帯-Humphrey靭帯-

前半月大腿靭帯とも呼ばれています。

LM後端からPCL前面に沿って内側顆に向かっていきます。

この両靭帯を有している割合は46%程度、

どちらか一方を有している割合は100%と言われています。

Microvasculature of the human meniscus

この両者ですが、まず解剖書に記載されてないことありますw

文献をいろいろ探してみてください！

半月板損傷と痛み

半月板損傷にもいくつか種類があります。

(Treatment of meniscal tears:An evidence based approachより)

それぞれひとつずつ、損傷の病態を嚙み砕ききれてないので、あれですが、

損傷の仕方によって加わるメカニカルストレスは異なると考えています。

また、opeによる縫合でも早期荷重の有無は損傷の仕方によって異なると、

整形Dr.に話を聞いたことがあります。

膝半月板損傷の症状

半月板損傷の症状は以下の通りです

• 運動時の膝内側(外側)の痛み
• 関節水腫
• 熱感
• ロッキング
• キャッチング

くらいですかねぇ

キャッチングの症状ある人の理学療法難しかったです…

まだまだ未熟…

あとは半月板損傷で思うのは、

大腿四頭筋の萎縮

ただなんで起こるのかよくわからんのですよね

半月板損傷の整形外科的テスト

半月板損傷を疑ったとき、理学所見として、整形外科的テストを行います

半月板損傷の整形外科的テストにはいくつか種類がありますが、ここでは3種類ご紹介

• McMurray’s Test
• Apley’s Compression Test
• Disco Test

それぞれリンクを貼ってますので、参考にしてください

McMurray’s Testだけ深く？学んだので、ご紹介します

そんなに深くないですけど…ww

このように理解しています

ちなみに、外側・内側の判別は、回旋をかける方向で変わります

オリジナルでは、深屈曲位で内外旋だけで、内外反についての記載はないですよ

Menisucus Extrusion

ちなみに、

Extrusion

というものがあります。

これは、LMもしくはMMが外側(内側)に押し出されてしまうものです。

いろいろ調べたのですが、medial meniscus extrusionが圧倒的に多かったです。

これは、前述したWrisberg Lig.もしくはHumphrey Lig.の緩みによるもの。

ここからKOAに進行していきます。

特にKOAでは、MMが押し出されることが多く、

押し出されている程度と膝内側部痛に相関があると言われています。

半月板損傷の痛みと炎症

半月板が損傷することで、滑膜炎を生じる可能性があります。

組織の炎症というものは、ある程度時期が決まっています。

https://pt0405pt.com/kneepain/

https://pt0405pt.com/return-to-play/

上記2つに滑膜炎と組織の炎症について書いています。

組織の炎症は、その部位にストレスが加わらなければ、

約1か月程度で沈静していくと考えています。

おしまい

半月板損傷といっても、ひとつではないことを覚えておきましょう。

上述したように、半月板外縁1/3には神経・血管が豊富に存在しています。

その為、半月板損傷が外縁まで及べば、

当然、半月板性疼痛を誘発します。

半月板は荷重伝達をしますので、

周囲の筋トレしても、荷重線を意識しないとよくならないと思ってます。

あとアライメント

筋トレして無痛になったらクリニック廃業ですわっ！！！