前回の記事で股関節回旋は器質的な要素を含んでいることに触れました

膝関節のknee in toe outは結果であって原因ではないどうも皆さまこんにちは 今回は臨床やSNSなどでもよく聞く、 knee in toe outの原因について解説をしていきたいと思いま...

この「器質的な要素」というのは”前捻角“のことです

今回は大腿骨の前捻角がどういった影響を与えるのかを解説していきたいと思います

大腿骨の前捻角はCraig’s testで

大腿骨の前捻角に関しては、養成校時代に習ったきりになっている方もいるのではないでしょうか？

名前の通り、大腿骨がどれだけ前方に捻れているか、を表しているのが前捻角です

大腿骨頚部軸と大腿骨顆部横軸のなす角度で大腿骨頚部軸が移動軸です

大腿骨顆部横軸は基本軸と考えます

正常な股関節でも約15°の前捻角を有しています

前捻角が強い場合、股関節内旋可動域は拡大し、外旋可動域は狭くなります

反対に、後捻している場合は股関節内旋可動域は狭くなり、外旋可動域が拡大します

女性の場合は前捻角が強いことが多く、男性だと後捻していることが多いです

後捻している場合は割り座ができないケースが多いです

前捻していれば大腿骨頭は前を向く？

大腿骨が過剰に前捻していれば大腿骨頭は前方を向きます

そうなってくると大腿骨遠位も一緒に捻れて、大腿骨は外旋する気がしませんか？

ここに関しての考えはこの記事の後半に解説をしていきます

前捻角はどうやって測定するのか

正確に角度を算出する場合はCTを用いないと測定することはできません

しかし、股関節疾患を有している場合でもCTを撮影していないことが多いですよね

そうなると前捻角を測れない…

そう思っていませんか？

Craig’s test

「CTを撮影していないけど前捻角は評価しておきたいな…」

って時にはCraig’s testがおすすめです

余談なんですけど、「Craig’s test」って検索しても日本語何も出てこないんですね…

腹臥位で膝関節90°で股関節内外旋していきます

その時に大転子が最突出する回旋角度が前捻角と捉えます

前捻角と各関節の関係

前回の記事では頚体角や足関節の影響について解説をしましたが、

今回は前捻角とknee in toe outについてです

Craig’s testで過前捻の場合、knee in toe outしますよね

このような場合に、「股関節外旋筋エクササイズをしてもしょうがないのでは？」

と考えています

どちらかというと、動作時にknee in toe outを助長しない運動学習や姿勢制御が必要になってくると考えています

過前捻の場合

Craig’s testで過前捻であった場合、大腿骨は内旋するので脛骨は相対的に外旋位となります

膝関節への外旋ストレスは膝痛の要因にもなり得ます

膝関節外旋に関しては以下の記事を参考にしてください

下腿外旋症候群に対する評価と治療【これを読めば介入の一助に】どうも皆様こんにちわ これまで変形性膝関節症やスクリューホームムーブメントについて書いてきました。 その中で、"下腿外旋"に何度も触...

後捻している場合

後捻がそこまで強くないけど、15°以下の場合は大腿骨・脛骨ともに外旋していくので膝関節は内反ストレスが加わっていきますよね

後捻が強ければ足底面が床面から離れてしまうため、距骨下関節回外が生じる場合もあると考えています(≒内側アーチの低下)

距骨下関節で代償しない場合には、knee inを呈する可能性もあります

過剰な前捻角も1パターンだけではありませんが、後捻の場合は結構悩む気がします

なので、股関節以外の関節もしっかり評価する必要があると思っています　

大腿骨の前捻角をちゃんと知っておこう【Craig’s test】のまとめ

knee in toe outが悪いわけではないと思ってます

KITOで問題が生じていなければいいのですが、疼痛や障害を生じてしまうのであれば修正するべきです

修正するべきではありますが、”前捻角”という大腿骨の器質的な要素が含まれているので闇雲に股関節外旋筋のエクササイズをすればいいというものではありません

どの関節がKITOを呈する問題なのかを評価・介入していく必要があると思います

「観血的整復固定術」という言葉を耳にしたことがある方は多いかと思います

今回は観血的整復固定術とはどういった手術なのか、解説をしていきたいと思います

観血的整復固定術とは？

観血的整復固定術とはOpen Reduction And Fixation(ORIF)と呼ばれている手術になっています

骨折した部位を外科的手術で治療していきますよ、っていうものです

観血的整復固定術にはいくつもの種類があり、

• ピンニング
• プレート固定
• 髄内釘固定
• 創外固定

などが挙げられます

CHS、ハンソンピン、γネイル…

などなど、様々な呼び名があって混乱していきますよね

特に多いのは髄内釘かと思いますが、

髄内釘は骨髄内に釘を挿入し骨折部位を固定するため、髄内釘と呼ばれています

まずは最低限自分の施設での観血的整復固定術がどういった手術なのかは把握しておく必要があると思います

観血的整復固定術は大腿骨近位部骨折が多い

観血的整復固定術を行う症例で多いのが大腿骨近位部骨折です

大腿骨近位部骨折は2種類に分かれており

• 大腿骨頸部骨折(関節包内骨折)
• 大腿骨転子部骨折(関節包外骨折)

かと思います

観血的整復固定術は大腿骨頸部/転子部骨折、どちらも適応になりますが、

人工骨頭置換術(BHA)の場合は大腿骨頸部骨折のみ適応とされています

観血的整復固定術が選択される場合と、人工骨頭置換術が選択される場合、

なにが異なるのでしょうか？

観血的整復固定術は大腿骨頭への血流の有無がポイント

大腿骨頸部骨折では観血的整復固定術or人工骨頭置換術のどちらかが選択されますが、

観血的整復固定術選択のポイントは大腿骨頭への血流の有無がポイントだと思っています

思っているというか、理学療法士の方なら養成校で学びますよね

大腿骨頭への血流が保たれていない状態で観血的整復固定術だと、

大腿骨頭壊死を生じる可能性があるから、人工骨頭置換術が選択されますよね

そのため、

• 大腿骨頭への血流が保たれている→観血的整復固定術or人工骨頭置換術
• 大腿骨頭への血流が保たれていない→人工骨頭置換術

だと考えています

Management of Acute Hip Fracture

こちらの文献ではどの骨折でどの術式を選択するかのアルゴリズムが紹介されています

参考にしてみてください

観血的整復固定術と人工骨頭置換術の違い

前述したように大腿骨頭への血流の有無で観血的整復固定術か人工骨頭置換術かは変わってきます

臨床場面でも観血的整復固定術と人工骨頭置換術の違いを感じることがあります

それが、歩行時の疼痛です

観血的整復固定術のほうが人工骨頭置換術後よりも疼痛を強く・長く訴える印象があります

ただ、それが本当なのか・印象だけなのか、っていうのを確認するために文献を探したら、

一つは見つけました(それ以外探してないだけ…w)

大腿骨近位部骨折の手術法の違いによる術後成績について-γネイル固定と人工骨頭置換術の比較-

こちらの報告でもγネイルのほうが疼痛は強いと結果が出ています

僕の臨床感があっていたようですw

抜釘後に人工骨頭置換術もしくはTHAを行う

また観血的整復固定術と人工骨頭置換術の違いとして、

観血的整復固定術を実施した数十年後に人工骨頭置換術ot THAを行う症例

というのも散見されます

なので、これは想像になりますが、大腿骨頭への血流が保たれている状態で観血的整復固定術を選択する場合は、若年の場合に観血的整復固定術を選択するのではないか？と考えています

若年の場合、観血的整復固定術を行った後にいずれ再手術をする可能性があるからですね

アルゴリズムのとこでも、年齢は考慮されていたので、おそらくそういった理由があると考えられます

整形外科に多い観血的整復固定術とは？について、おしまい

今回は整形外科に多い観血的整復固定術とは？を解説をしました

観血的整復固定術は、

• ピンニング
• プレート固定
• 髄内釘固定
• 創外固定

などがありますが、今回は髄内釘を意識して解説しています

まずは自分の施設でどういった手術がされているか把握しておきましょう！

そんな方への知識還元になればと思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

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臨床につなげるための股関節レントゲンの見方前回の記事では股関節レントゲンの基本的な見方を解説しました https://pt0405pt.com/hip_xp/ 今回は理学療法...

今回は股関節でも症例数の多い、THA術後のレントゲン所見の見方について解説していこうと思います

当院では脱臼リスクがほぼほぼない手術なので、

あまり気にすることはありませんが、THAを担当するのであれば最低限知っておきたい知識だと思います

今回も僕自身のレントゲンに加工して解説していきます（笑）

THA後のレントゲンの見方

THA後のレントゲンを読む際にいくつかのポイントがありますので、

それを参考にTHA後のレントゲンを読んでいきましょう

THA後のレントゲン①：cup外転角

まずはcup外転角についてです

それぞれ人工股関節には名称があり、

cupは臼蓋に収まる部品の名称です

赤い部分がcupが収まる場所です

hup外転角は、両側涙痕を結んだ線を0°の基準とした際の前額面上における

cupの傾斜角度のことを言います

青い線で記したのが両側涙痕を結んだ線、

もう一つの短い青い線がcupの傾斜角度を表し、

その間の黒い線の部分の角度をcup外転角といいます

極端なことを言うと、cup外転角90°となれば、

cupが真横を向いていることになります

図の左股関節がcup外転角90°の状態です

こんなTHA見たことないですよね

見たことがないのは、cup外転角が大きくなればなるほど脱臼リスクが高まるためです

cup外転角は40～45°程度、とDr.に教わりました

THAのレントゲン②関節包のテンションを考える

THAのレントゲンを見るポイントの二つ目は、関節包のテンションを考える、ということです

関節包のテンションを考える場合、offsetについても考えなくてはいけません

「offset高めにしてるから、可動域出にくいかも」

みたいな会話をDr.としたりします

offsetってなんやねん

と最初は思いました

offsetについては以下の記事で解説をしています

THAのoffsetってなに？レントゲンの見方を学ぼうTHAの方を担当していると、やたらと可動域出にくい症例や、 外側の伸張感を訴える症例を経験します これはTHA時のoffsetが関与...

こちらを読んでから、この先を読んでいただくと理解が深まるかと思います

計算機科学の分野ではoffsetは先頭からどれくらい離れているか？

ということを意味しています

THAにおいては基準となる部位からどれだけ離れているか？ということがoffsetになります

細かいことはoffsetの記事をチェックしてください

ではそれを実際に僕のレントゲンでイメージしましょう

左がTHAやっていると思ってください（笑）

このoffsetが大きいと関節包のテンションが高く、

反対にoffsetが小さいと関節包のテンションは低くなります

このとき、Femoral offsetとAcetabulae offsetの総和が健側と比較して変わりなければ、

関節包のテンションも健側と変化がない、と教わりました

THAのレントゲン③脚長差を調べる

変形性股関節症では健側患側で脚長差が生じていますよね

その脚長差を健側にそろえることを「脚延長」とは言わず、

「脚補正」と言います

脚補正しても、THA後に脚長差を訴える方がいますが、

自覚的脚長差と機能的脚長差に分けられます

自覚的脚長差なのか、機能的脚長差なのかはレントゲンで測定すればわかります

機能的脚長差を調べる場合は、

基準となる両側涙痕を結んだ線から小転子(or大転子)がどれくらい離れているか？

で測定を行います

これ結構大事で、SMD・臍果長を測定することもありますが、

レントゲンから測定すれば一発です

THA術後のレントゲンの見方について、おしまい

今回はTHA術後のレントゲンの見方について解説をしました

THA術後のレントゲンを読み解いていく事で脱臼リスクや可動域が獲得しにくい理由などがわかってきます

レントゲンは客観的に評価することができる指標の一つなので、読めるようになりましょう

そんな方への知識還元になればと思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

外側の伸張感を訴える症例を経験します

これはTHA時のoffsetが関与していることがあります

offsetわかりますか？

わからない方はこの記事でoffsetの理解を深めていきましょう

THAのoffsetとは？

早速ですがTHA後のoffsetについて解説をしていきます

基準となる部位からどれだけ離れているか？ということがoffsetになります

offsetには2種類あり、

• Femoral offset
• Acetabular offset

です

まずはFemoral offsetの解説をしていきます

Femoral offsetとはなにか？

Femoralは大腿骨頭、

offsetはどれくらい離れているか、なので、

大腿骨頭からどれくらい離れているか？

というのがFemoral offsetになります

右股関節がFemoral offsetになります

Femoral offsetは骨頭中心から骨軸までのoffsetになります

※骨軸：インナーヘッドからステム中心軸までの距離(今回のレントゲンは健常です。すみません)

Acetabular offsetとはなにか？

左股関節がAcetabular offsetになっています

Acetabular offsetは臼蓋中心から骨頭中心までの距離となっています

※実測はインナーヘッドの中心から恥骨結合からの垂線までの距離

この2つのoffsetはTHA後の関節包のテンションを考えていく際に必要になってきます

offsetが大きい(小さい)となんなのか？

Femoral offset、Acetabular offsetの大小によって、

関節包のテンションが決定します

offsetが大きい(関節包のテンションが高い)と、脱臼リスクが低下するけれども、可動域制限や外側部の伸張感が強くなります

反対に、offsetが小さい(関節包のテンションが低い)と、脱臼リスクは高まりますが、可動域は改善しやすくなってきます

これがoffsetを考慮する必要性です

「可動域でないなぁー」

ってときはoffsetについて少し考えてみるのもいいかもしれません

THAのoffsetってなに？について、おしまい

今回はTHAのoffsetってなに？について解説をしました

THA症例を担当していて思うことは、

「かなりよくなっていく」

ということです

だからといって考えることを放棄してはいけません

Dr.のカルテに記載されているわからない単語はしらみつぶしに調べていきましょう

それが今後の糧になっていきます

そんな方への知識還元になればと思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

理学療法士が知っておくべき股関節画像の見方さて今回は理学療法士が知っておくべき股関節画像の見方について解説をしていきたいと思います 今回は教科書に記載されている基本的なことを改...

今回は理学療法士の臨床に直結する股関節レントゲンの見方について、

解説していきたいと思います

THA術後のレントゲンの見方は以下を参考にしてください

THA術後のレントゲンの見方前回の記事で股関節レントゲンの見方を解説しました https://pt0405pt.com/pt_hipxp/ 今回は股関節でも症例...

そもそも理学療法士が股関節レントゲンを見る必要があるのか？

という部分ですが、特に新規の患者さんを担当する際に、

どういった症例なのか、あらかじめレントゲンから予測することが可能です

予測できれば、実際に評価するべき部分も明確になってきます

そのため、介入前に股関節レントゲンを見ておく必要はあるかと思います

臨床につなげる股関節レントゲンの見方

まず股関節レントゲンを見る際にポイントとなる部分は4つありますので、

その4つだけ把握しておきましょう

1. 腸骨陵
2. 骨盤腔
3. 小転子
4. 坐骨

股関節レントゲンのポイント①腸骨稜の幅を比較する

股関節レントゲンを見るときに、まずは腸骨稜の長さを左右左で比較しましょう

腸骨陵の左右左からわかることは、骨盤の前方・後方回旋です

腸骨陵の幅が広い方が前方回旋、

幅が狭い方が後方回旋しています

そこから、短縮・伸張させられる筋の予測ができます

股関節レントゲンのポイント②骨盤腔の幅をチェックする

股関節レントゲンのポイント2つ目は、骨盤腔の幅をチェックすることです

骨盤腔の幅をチェックするには、土井口の方法がよく用いられています

骨盤腔が大きく映れば、骨盤は前傾位、

骨盤腔が小さく映れば、骨盤は後傾位、

と捉えることができます

ポイント①でも書いたように、骨盤の前後傾がわかれば、

どの筋が短縮・伸張位なのかわかります

さらに、骨盤の前傾・後傾は腰椎もしくは股関節の肢位によって決定されるため、

骨盤の前傾・後傾が生じているのが、腰椎由来なのか、

股関節由来なのか予測することも可能です

股関節レントゲンのポイント③小転子の大きさを比較する

3つ目のポイントは、左右で小転子の大きさを比較することです

小転子は股関節の内外旋(大腿骨の内外旋)がわかります

股関節が外旋位であれば、小転子は大きく、

股関節が内旋位であれば、小転子は小さく写ります

ただし、気をつけておきたいのが、股関節レントゲンを撮影する際に、

股関節は軽度内旋位で測定している、ということを覚えておきましょう

股関節レントゲンのポイント④坐骨と小転子の位置から脚長を判断

股関節レントゲンのポイント4つ目は、坐骨と小転子の位置から脚長差を判断します

小転子が頭方に位置していれば、その側は脚長が短縮している可能性が考えられます

脚長が短縮する影響には、骨の変形もあれば、骨盤の傾斜も影響してきます

しかし坐骨の位置を左右でそろえていれば、骨盤の影響は最小限に考えることができるのではないでしょうか

臨床につなげるための股関節レントゲン所見の見方について、おしまい

今回は臨床につなげるための股関節レントゲン所見の見方について書いていきました

前回よりも臨床に直結する股関節レントゲンの見方かと思います

理学療法士がレントゲンを確認する理由の一つは、

レントゲンからアライメントを予測すること、です

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

股関節レントゲンや運動器レントゲンの見方を学べる書籍

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今回は教科書に記載されている基本的なことを改めて解説をします

次回以降で理学療法指標となる見方も解説できたらな、と思います

また、今回使用する股関節のレントゲン画像は私自身のものになりますので、

著作権ガァー

とか、

患者さんの許可ガァー

とか、そういった心配はありません

欲しい方はTwitterのDMもしくは問い合わせしてもらえれば、差し上げます(笑)

臨床につなげる股関節レントゲンの見方はこちらを参考にしてください

臨床につなげるための股関節レントゲンの見方前回の記事では股関節レントゲンの基本的な見方を解説しました https://pt0405pt.com/hip_xp/ 今回は理学療法...

正常股関節のレントゲンの見方

横から撮影したのでやや見にくいですが、

股関節のレントゲンを見ていくうえで最低限覚えておくべき部位がいくつかあります

1. 涙痕
2. 小転子
3. 寛骨臼～下前腸骨棘
4. 大腿骨骨幹部と骨頭

確実に答えられてますかね？

臨床で働いていればこれくらいはしっかりと把握しておきたい部位です

その他の部分もちゃんと覚えておくべきです

それぞれがどういった役割をしているのかを少しずつ確認していきましょう

股関節のレントゲンから頚体角の測定

ちょっと見にくいですが、まずは頚体角の測定からです

頚体角は前額面上で頸部と骨幹部を成す角度でした

成人では約125°、125°以上を外反股、

125°以下を内反股と呼んでいます

股関節レントゲンの頚体角からわかること

では股関節レントゲンの頚体角からわかることはなんでしょうか？

股関節だけに限局してしまえば、

外転筋群・内転筋群の機能不全は生じていないか？

ということがわかるかと思います

また、外反股であれば股関節にかかる応力はその分だけ増加していきます

股関節レントゲンからsharp角の測定

次は股関節レントゲンからsharp角の測定を行いましょう

sharp角は、涙痕下線と臼蓋側縁を結ぶ線と水平線(左右涙痕下縁を結ぶ線)とのなす角度、

でした

大まかに、

• 成人男性：38～42°
• 成人女性：43～45°

が基準とされています

股関節レントゲンからsharp角からわかること

sharp角は主に臼蓋形成不全の指標の一つになっています

股関節痛を訴え、理学療法の適用となった場合、最低限チェックしておくべき部位です

また、左右涙痕を結ぶ線を引いているので、涙痕の高さに左右差があった場合、

上方に涙痕が位置している側の外側筋群は短縮位に、

対側は伸張位にあることが予想されます

股関節レントゲンからCE角の測定

次は股関節レントゲンからCE角の測定です

CE角は、骨頭中心を通る垂線と骨頭中心と臼蓋外側縁を結んだ線とのなす角度、

と定義されています

成人の基準は、

• 20°以下：臼蓋形成不全
• 20~25°：borderline
• 25°以上：正常

となっています

股関節レントゲンからCE角からわかること

CE角もsharp角もどちらも臼蓋形成不全を示す指標として用いられています

しかし、測定している部位が異なるため意味合いも少し変わってきます

CE角は骨頭中心を基準に定義されているため、骨頭が上方偏移していた場合、

CE角は減少していきます

そのほかにもAHIやAROなどもありますが、今回は割愛しました

理学療法士が知っておくべき股関節画像の見方について、おしまい

今回は理学療法士が知っておくべき股関節画像の見方について書いていきました

かなり基礎的な部分なので、次回以降は臨床につなげることが出来る画像の見方を解説していこうと思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

参考文献

成人における変形性関節症の長期自然経

20歳以降の変形性股関節症における自然経過例のX線学的検討

「ここ、ここが痛いです」

って言って鼠径部痛訴える方いませんか？

特に股関節屈曲に伴う鼠径部痛は多い気がします

今回は、股関節屈曲に伴う鼠径部痛について、

股関節の解剖学からちょっとだけ考えてみました

股関節屈曲に伴う鼠径部痛

今回お伝えする、

股関節屈曲に伴う鼠径部痛の理由は、

2つです

• 外旋筋の柔軟性低下
• 腰椎過前弯

それ以外にもたーくさんあると思います

まずは一つ目の理由から考えていきましょう

股関節外旋筋群の柔軟性低下で生じる鼠径部痛

股関節は屈曲に伴い、大腿骨頭が後方に滑っていきます

これは関節運動を考える際に大切な凹凸の法則です

凹凸の法則はこちらで解説しています

理学療法士が知っておきたい基礎知識-整形外科編-どうも皆様こんにちわ わらぴぃ(@ptblogpt)です！ 皆さん生理学は得意ですか？ 僕は苦手です とてもとても でも、臨床...

大腿骨頭が後方に滑っていくためには、

股関節後方組織の柔軟性が大切になります

大腿骨頭が後方に滑れなくなることで、

大腿骨頭の前方変位が生じ、

股関節前面(鼠径部)で疼痛が誘発されることになります

外旋筋群と鼠径部痛に関しては以前記事で、

文献などからも解説しているので、

参考にしてください

股関節屈曲時の前方つまり感-原因を屈筋だけだと思ってませんか？-どうも皆様こんにちわ わらぴぃ(@ptblogpt)です！ 先週から大学院の授業が開始しました これを書いているときはまだ、電車の...

腰椎過前弯に伴う鼠径部痛

では二つ目の理由、

「腰椎過前弯に伴う鼠径部痛」

について解説していきたいと思います

股関節が屈曲していくためには、

骨盤の後傾が必要になります

骨盤の前後傾は、

腰椎の前弯・後弯

もしくは

股関節の屈曲・伸展

によって決定されます

そのため、骨盤が後傾する場合は、

腰椎の後弯が必要になってきます

しかし、腰椎過前弯を生じている場合、

股関節屈曲時に必要な

骨盤の後傾が生じて来なくなる可能性があります

骨盤前傾位での股関節屈曲では、

当然、股関節前面(鼠径部)での疼痛が誘発されます

インピンジメントのようなものだと考えています

股関節屈曲の運動学をおさらい

鼠径部痛が生じる理由について解説しましたが、

どちらも股関節の運動学を知っていれば、

どうするべきががわかってくると思います

ただ、

そうか！腰椎過前弯を修正するために、

腰椎後弯させればいいか！！

では、よくないですね

なぜ、腰椎過前弯を生じているのかを考えていきましょう

最後に、股関節の運動学をおさらいしておきましょう

股関節屈曲に伴う周辺組織の運動

上述したように、股関節屈曲には骨盤の後傾が必要になってきます

股関節と骨盤の動きを考えていく際に、

• 大腿骨上の骨盤回転
• 骨盤上の大腿骨回転

の二つを意識する必要があります

大腿骨上の骨盤回転では、

骨盤の前後傾によって、股関節肢位が決定されてきます

しかし、骨盤の前後傾は腰椎の運動によって決定されてきます

腰椎の動きによって骨盤の肢位が決まることを、

腰椎骨盤リズムといいます

また、骨盤上の大腿骨回転も、腰椎骨盤リズムの影響を考慮する必要があると考えています

背臥位時に腰椎過前弯を生じている場合、腰椎骨盤リズムに伴い、

骨盤が前傾している可能性があります

その状態での股関節屈曲では骨盤中間位時に比べ、正確なROM測定が困難になる可能性が

出てくるためです

股関節といっても、他関節からの影響を受けるため、

隣接関節のアライメントも一緒に評価する必要が出てきます

局所ではなく全体を評価する、というのは、

こういった影響もあるからだと考えています

股関節屈曲に伴う鼠径部痛はなぜ生じるのか？【股関節の解剖学から考えてみた】について、おしまい

股関節屈曲に伴う鼠径部痛はなぜ生じるのか？【股関節の解剖学から考えてみた】について解説しました

最後に紹介した腰椎骨盤リズムは学生時代に習う部分だと思います

学生時代に習うものは基本中の基本で、

でもそれでも臨床に応用することで評価・治療につなげることができます

基礎をしっかり固めて臨床に臨んでいきたいと思います

こんな方への知識還元になればと思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

今回使用した参考文献

筋骨格系のキネシオロジー 原著第3版

posted with ヨメレバ

P. D. Andrew，有馬 慶美，日高 正巳 医歯薬出版 2018年12月28日

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さて、本日はこちら！

股関節のOAとかお願いできますか？笑
次実習で見ないといけなくて、その前に評価、実技試験があるのでいろいろと知識得ておきたいんですが、いろいろと先輩から意見いただきたいです

— yosyo (@popoponn77777) 2019年4月26日

ということで、

@yosyoさんのためだけに向けた記事ですww

変形性股関節症とはなにか

変形性股関節症の考え方に行く前に、

基本的なおさらいをしていきましょう

変形性股関節症は、関節軟骨の変性・摩耗により関節の破壊が生じ、

これに対する反応性の骨増殖(骨硬化、骨棘)を特徴とします。

また、2種類に分類され、

1. 一次性股関節症
2. 二次性股関節症

一次性股関節症は、明らかな原因を特定できない

二次性股関節症は、なんらかの原因を推定できる

です。

二次性股関節症は

• 臼蓋形成不全
• 先天性股関節脱臼

が、8-9割りと、ほとんどです。

術前HOAを見ていると、

骨頭壊死やペルテス病や関節唇損傷、大理石病など、さまざまありました。

変形性股関節症の臨床症状

多くは”疼痛”を訴え、整形外科を受診します

この疼痛は4種類の原因にわけられます

1. 摩耗した関節軟骨粉により生じた滑膜炎による痛み
2. 周囲筋群の痛み
3. 軟骨下骨層の破壊や硬化による痛み
4. メカニカルストレスに誘発された滑膜炎症

僕ら理学療法士ができるのは、②と④ですかね

構造学的な部分はどうしようもありません

レントゲン所見

フリーのレントゲンなかったんで手書きを…w

この画像を見て、まずは右か左か

どちらがHOAかを判断しましょう

関節裂隙が狭小化している、

右がHOAです

レントゲンから読み取れる情報はいくつもあります

そのためにも解剖学と照らし合わせて考えて行く必要があります

レントゲンから情報を得られるようになると、

変形性股関節症の考え方が少しずつ理解できてくると思います

少しネタバレすると、

• 骨頭上外方偏移していることから、外転筋群の短縮
• 左に比べて小転子に位置が大きく見えているため、股関節外旋位であることが推測される

　　…etc他にもありますが、ここから先は少し考えてみましょう

ちなみに、筋の短縮の何が悪いのかも考えてみましょう

自らreasoningすることも必要です

ヒントは以下の記事に書いてます

大腿骨と寛骨臼の位置関係

さて、続きまして、

レントゲン上からの大腿骨-寛骨臼の位置関係です

• CE角
• Sharp角
• AHI

の3つがメジャーですかね

CE角は臼蓋に対して骨頭の亜脱臼の程度を示します

正常値は

• 女性：27.2～33.5°
• 男性：30.0～35.1°

sharp角は左右涙痕を結んだ線と涙痕下端と臼蓋嘴を結んだ線のなす角度

臼蓋形成不全の程度を示します

• 女性：34.5～41.5°
• 男性：35.9～38.7°

AHIは臼蓋の骨頭被覆の程度を示します

• 女性：80.6～88.5％
• 男性：81.5～87.9％

もう一つありました

Crowe分類

Crowe分類はDDHの脱臼目安として用いられています

これは結構言葉では説明しずらいですね

ただ、THA後の杖歩行自立が遅延する可能性があります

僕の手元にあるデータでもそのように出てますし、

抄録もありました

Crowe分類とTHA後歩行獲得期間との関係

変形性股関節症の病期分類

HOAのレントゲンより、病期分類が行われています

基本的には、

• 前期
• 初期
• 進行期
• 末期

の順で進んでいきますが、最近では、進行期を

• 進行期初期
• 進行期末期

の2つにわけることもあります

僕の病院ではありませんでしたが。

基本的には

末期もしくは進行期でTHAをすることがほとんどです

当院では疼痛を基準にope適応かどうかを判断しているそうです

進行期でも疼痛が強く、日常生活に支障がある場合はopeを勧めています

変形性股関節症の検査・評価方法

変形性股関節症の考え方を進めていくにあたり、検査・評価方法ですが、

基本的に学部で習ったものでカバーできることが多いと思います。

1. 現病歴
2. 既往歴
3. 活動量
4. 活動範囲の環境
5. 疼痛について
6. 脚長差
7. 可動域
8. 筋力
9. 姿勢
10. 歩行

このくらいですか？

なんのためにこれらをやるのか、

については自ら考えてもらうほうがいいでしょう…w

ここで躓くことが多いのだと思いますがw

特に歩行分析ですべての問題を抽出しようとすると痛み目にあいます

なぜなら、僕もまだできないから…orz

ある程度の問題点を抽出して、

歩行周期で診るポイントを絞るべきです

股関節の機能解剖学

変形性股関節症の考え方として、いくつか参考になる解剖学をつらつらと

基本的にはどの関節・筋も、

関節の肢位によって筋のモーメントアームが変化します

特に股関節は大きい関節かつ可動範囲が大きいのでこれが、

如実だと思っています

ただ、やっぱり苦手ww

股関節屈筋

股関節屈筋にはいくつかありますが、

臨床上よくみるのは、大腿直筋と腸骨筋・大腰筋です

大腿直筋はdirect head,indeirect head

にわけられています

これは解剖の教科書でみたことありませんが、

文献的にはいくつか出ています

余談ですが、原著論文が教科書に反映されるのに、

15-16年くらいかかるらしいです…w

大腿直筋と腸腰筋

さて、腸骨筋・大腰筋わけましたが、屈筋としてとらえて、

腸腰筋としておきます

大腿直筋と腸骨筋、

作用の違いはご存知でしょうか？

こちらが参考になります

Three-Dimensional Representation of Complex Muscle Architectures and Geometries

腸骨筋と大腰筋

(プロメテウスより)

腸腰筋でくくりましたが、ここもわける必要があります

解剖の教科書をみればわかりますが、

大腰筋の起始は椎体からです

そのため、椎体と小転子を近づける作用、

=腰椎前弯

に作用します

腸骨筋は、腸骨窩より起始をして小転子ですので、

=骨盤前傾

に作用します

あれ？違うかなw？

股関節外旋筋群

股関節外旋筋群も関節肢位によって、作用が変わってきます

いやまぁ、ほぼすべての筋ですけどw

大切なのは梨状筋でしょうか

よくクラムシャルやらせてる人、当院で見かけますけど、

それ梨状筋入ってる？？？

って

知らない方のためにも、

まぁ、梨状筋を目的にしてなければいいんでしょうけど…

梨状筋は60°屈曲以上から作用が反転してきます

外旋作用⇒内旋作用

となります。

ちなみに、股関節屈曲60°では梨状筋は開排動作に作用します

ほかに開排動作で診る筋は小殿筋だと思ってます

小殿筋ですが、

THA後で脚長差感が強い場合は、小殿筋がキーになると考えています

また、外転位からの外転に小殿筋は作用します

開排制限で多いのは

内転筋群の

開排制限で多いのは

内転筋群の過緊張で開排できない

みたいなのありますけど、

個人的には、

んー

って感じですね

外旋筋の可動域制限は股関節屈曲にも影響を及ぼすと考えています

それはこちらからどうぞ

股関節内転筋群の過緊張

股関節内転筋群の過緊張に対してストレッチングしまぁーす

みたいなの見かけますけど、

これ相反神経抑制のせいじゃないの？

って考えてます

相反神経についても、軽く以前の記事で触れています

の流れだと思ってます

股関節外転筋力低下？

この症例の問題点は、股関節外転筋力低下です

なんてどうなのって話です

上述したように、相反神経抑制の影響が強いと考えていますし、

そもそも筋力発揮するための可動域は確保されているのか？

っていう疑問もあります

HOAで有名なのは

• デュシャンヌ
• トレンデレンブルグ

ですかね

トレンデレンブルグのお話は以前少ししました

臨床では、

片脚立位での評価をよくしています

評価していて多いのは圧倒的に、

デュシャンヌです

トレンデレンブルグ全然いないですねぇ

どちらも”外転筋力低下”と言われていますが、

少し違うように思います

これは僕のいまの研究テーマでもあるので、

そっとしておいてくださいww

なにが違うのか考えて僕に教えてください！！

二関節筋と単関節筋の働き

ヒトの身体には二関節筋と単関節筋が存在しています

なにが違うかは説明できますか？

これは変形性股関節症の考え方だけではなく、

運動器全般にいえることだと思います

二関節筋はモーメントアームが長いことから、

力発揮に有利な筋であると言えます

それに対して単関節筋はモーメントアームが短いですが、

その関節を安定させるために機能しています

構造学的破綻が存在している場合、

単関節筋よりも二関節筋が優位に働いていることが多いです

HOA,THAでは大殿筋とハムストリングスや

腸腰筋と大腿直筋などです

二関節筋>単関節筋

を評価するには、

二関節筋を短縮位にして単関節筋を収縮させる

だと考えてます

ここで書いている筋-張力曲線の関係からです

変形性股関節症に対する運動療法

さて、最後になります

変形性股関節症に対する運動療法は効果があるのか？

ということですが、ガイドラインでは、

運動療法は、短・中期的な疼痛の緩和、機能の改善に有用であるが、長期的な病気進行予防に関しては不明である

とされています

まぁそりゃそうだ、

と僕は思います

結局構造学的破綻に関して、特に進行性のものは、

進行を遅らせることはできるかもしれないし、

疼痛を軽減することはできるけど、

進行を止めることは不可能です

理学療法で改善が見込める部分にアプローチしているのか？

は大切です

おしまい

今回は変形性股関節症の考え方について少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

脳科学が好き・整形外科が好き

など、なんでもいいです

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

参考文献

Three-Dimensional Representation of Complex Muscle Architectures and Geometries

建内　宏重：股関節の障害に対する運動療法の実際.理学療法学　30巻3号:317-328,2013

変形性股関節症ガイドライン