今回はPT以外の方に向けて、膝の痛みについて説明していこうと思います！！

PTやPTSの皆さんは、

これまでの記事も参考にしてみてください

膝の痛みの原因は？

膝痛と一言で言っても様々です

それぞれ年代別で書いていきますっ！

10代に多い膝の痛み

まずは10代で多い膝の痛みについてです

10代で多いのはオスグッド・シュラッター病、

もしくはジャンパー膝です

オスグッド・シュラッター病

オスグッド病は、大腿四頭筋の過度の収縮を繰り返すことにより、膝蓋腱の脛骨付着部が慢性の機械的刺激を受けて発症します。

それにより、脛骨粗面部の運動時痛と膨隆を生じます。

ジャンパー膝

スポーツなどによる膝伸展機構の使いすぎで、膝蓋腱や大腿四頭筋腱が膝蓋骨付着部で微小断裂を生じ、その修復機転として瘢痕や石灰化をきたす疾患とされています

シンディングラーセン-ヨハンセン病

結構珍しい疾患ですが、

基本はオスグッド病と同じ発症機序です。

膝蓋腱の膝蓋骨起始部が慢性の機械的刺激を受けて、骨化異常をきたす疾患です。

どれも画像の部位に痛みが生じます

20代に多い膝の痛み

20代で多い膝痛は、anterior knee pain syndromeです

膝前部痛といいます

特に女性に多く、膝蓋骨周囲にうずくような痛みを伴います

基本的には理学療法を受ければよくなります。

膝前部痛で痛みが出る原因は、膝蓋下脂肪体と呼ばれるものだと考えられます

しかし、膝蓋下脂肪体がどうして痛みが出るようになってしまったのかを、

考えていくのが、理学療法になります

ここで余談ですが、

理学療法で良くなるものは、構造学的破綻(骨折や靱帯損傷)がないものはよくなります。

逆に構造学的破綻がある場合は、理学療法で多少の改善は認めるかもしれませんが、

完治はしません。

構造学的破綻がない場合でも完治しない症例もあると思います。

30代40代以降に多い膝の痛み

30代以降で痛みが生じると、変形性膝関節症と診断されることが多いです

過去の記事にも書いていますが、

変形性膝関節症と診断されても、実際に痛みが出ているのは、

半月板損傷や膝蓋下脂肪体と呼ばれる組織の痛みなど、様々です

変形性膝関節症の痛み

それでは変形性膝関節症の痛みについて書いていきます。

その前に膝関節の主な名前をおさらいしておきましょう

大腿四頭筋と膝蓋腱に挟まれているのが、膝蓋骨です

この膝蓋骨と大腿骨、

大腿骨と脛骨、それぞれに変形性膝関節症が存在しています

変形性膝関節症の痛みの原因は炎症

膝関節には、関節軟骨というものが存在しています。

この関節軟骨はクッションの役割をしていますが、

膝に負担がかかることで、この関節軟骨が削られていきます。

関節軟骨が削られることによって生じた、骨粉が滑膜を刺激することで炎症が生じます。

この滑膜の炎症を、”滑膜炎”といいますが、

滑膜炎が生じることで、膝に痛みが出たり、水が溜まったりします。

膝の痛み-靭帯編-

膝の靭帯による痛みですが、

膝の主要な靭帯は4種類存在です

前十字靱帯

後十字靱帯

内側側副靱帯

外側側副靱帯

これらいずれかが損傷することで、痛みに繋がります

前十字靭帯の役割と症状

前十字靭帯の役割は、脛骨が前にずれるのを防いでくれます

＝膝の前後の安定性を担っています

また、捻った方向に対して動きすぎないように制御しています

特に、膝が内側にねじれすぎないように防いでくれています

主な症状は

膝がグラグラする

歩いていると膝が急に折れるように曲がる

膝が伸びきらない

膝が腫れている

などが挙げられます

後十字靱帯の役割と症状

前十字靭帯が脛骨が前にずれるのを防いでいたように、

後十字靱帯は脛骨が後ろにずれるのを防いでくれます

前十字靭帯と後十字靱帯、両者で膝の前後の安定性を作っています

後十字靱帯の症状は、

膝周囲に腫れや熱感

膝蓋骨周囲の激しい痛み

を生じます

内側側副靱帯の役割と症状

内側側副靱帯の役割は、脛骨が外に向かないように制御しています

症状は

膝内側に生じる痛み、

圧痛、

膝を外に押されるとぐらつく・痛みがでる

などです

外側側副靱帯の役割と症状

外側側副靱帯の役割は、脛骨が内に向かないように制御しています

外側側副靱帯の症状は、

膝の外側に生じる痛み・圧痛

膝を内側に押されると、痛みが出る・ぐらつく

などがあります

膝の痛み-半月板編-

靭帯に続きまして、半月板による膝の痛みです

半月板には2種類あります

半月板損傷はスポーツをやっている人に多く、

前述した前十字靭帯損傷に伴うことがあります。

内側・外側半月板ともに、膝関節のストレスを軽減させるために重要な働きをしています。

半月板損傷

半月板の役割は、

膝関節に加わる体重の負荷を分散させるため、

膝関節を安定させるために、存在しています

症状は、

膝が伸びない

膝の曲げ伸ばしが急にできなくなる(ロッキング)

腫れる・熱をもつ

です

部位別の膝痛

それぞれの痛みのある部位別で疾患をまとめました

これだけですべては解決しませんが、すこしでも参考になればと思います

膝痛のリハビリ

リハビリは、きつい・つらい、とよく膝の初診の患者さんに言われます

実際、きつくないし、つらくないし、痛みを出さないよう理学療法やってます

筋力が弱い場合は、ちょっときつめに筋トレしてもらいますけど、

わざと痛みを出すようなことは一切ありません。

もし、理学療法をうけるのはちょっと…

って思って病院行くの我慢しているからがいたら、

とりあえず受診してください

理学療法を受ける受けないはそのあと決められます

患者さんファーストです

膝の痛みがあるときの運動

膝に痛みがあるときは運動していいのか？

よく患者さんに聞かれます

大切なのは、痛みが悪化しないことです

膝の痛み-ジョギング-

ジョギングをしていて痛みが出る方がいます

腸脛靭帯炎が挙げられます

基本的には痛みが引くまで安静です

ただ、膝以外の部位(=患部外)に関しては筋トレはします

走れるようになったときに、筋力低下が最小限で済むようにです

応急処置としては、

大腿部外側のマッサージをします(赤丸の部分)

それだけで緩和することもありますが、

大腿部外側が頑張りすぎてしまう原因を改善しないことには再発します。

整形外科受診してください

膝の痛みと炎症があるときは？

一概には言えませんが、膝の痛みが出る方は、

普段運動をしていないのに長時間運動をした・歩いたや、

ハイキング・登山に行った

など、普段以上の負荷が膝にかかったときに痛みが生じます。

痛みが生じた瞬間から、膝の中では炎症が始まっています。

炎症が生じている状態では、運動をがつがつやるのはやめておきましょう

実際の理学療法の場合は、膝の炎症が生じている時は、無理に運動をしてもらったりしていません。

まずは炎症を落ち着かせることを第一目標としています。

痛くないほうと痛いほうを触ってみて、

痛いほうが暖かければ氷などで冷やして、安静にしましょう

RICE処置

を検索してみてください

ケガをしてからの対処方法が出てきますので、参考にしてみてください

膝の炎症が落ち着いてからのセルフケア

膝で一番痛みを感じるのは、膝蓋下脂肪体といわれています

赤丸の部分です

この部分は膝を伸ばしている時に皮膚の上から触ることが出来ます

ここのマッサージをしていきます

youtubeの中でこれが一番わかりやすいかもしれません

痛い人は結構いたいかもしれません

おしまい

今回は膝関節痛の原因はなに？について一般の方にもわかるように、少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

※あくまで本サイトは参考程度にとどめてください

手書きの絵でごめんなさい…orz

参考文献

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

変形性膝関節症　理学療法診療ガイドライン

本日お届けする商品はこちらっ！

ACL損傷

でございます！

整形外科診てると多いですよね

でも難しくないですか？

あれ？僕だけ…??

ACL損傷について

ACL損傷は多くの場合、

非接触型損傷

といわれています。

受傷の約7割は、非接触型と言われています

意外ですよね！？

え、僕だけ…??

競技特性も関係するため、一概に非接触型が多いとは

断言できません。

しかし、非接触型が多いがゆえに、

術後理学療法は大切になってきます。

↓接触型・非接触型イメージ↓

ACL損傷肢位

ACLの損傷肢位答えられますか？

Knee-in Toe-out！！

です

…

…???

ん？

それは現象ですねぇ

正確には、

屈曲位 + 外反 + (内旋)

だと考えています

ガイドラインでは下腿の回旋は一定の見解を得られていない

としているため、()書きにしています

非接触型では、特に

が多いと言われています

しかし、ジャンプ着地は着地する前から

損傷するリスクが決定されている

なんてことも言われています

ACLの解剖学

さて、ACLの損傷肢位について書きましたが、

なぜそうなるのでしょうか？

解剖学をみてみましょう

ACLは前内側線維(AM線維)と後外側線維(PL線維)

にわけられています

それぞれなにが違うか説明できますか？

Bachらによると、

前内側線維は屈曲していくに従い張力が増加した。

また、後外側線維では伸展していくに従い張力が増加する

ことを報告した。

(Bach JM,Hull ML,Pattersn HA.Direct measurement of strain in the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament.)

また他の報告では、脛骨前方引き出しに対し、

膝関節伸展位では後外側線維が有意に高い張力を発揮する一方で

膝関節屈曲位では前内側線維が高い張力を発揮した、としている

この報告から考えられることは、

・前方引き出しテストでは、前内側線維の検査

・ラックマンテストでは、後外側線維の検査

をしていると考えています。

ACL損傷の解剖学的特徴

ACL損傷の解剖学的特徴が一つだけ言われています

大腿骨顆部顆間窩幅が狭いもの

これは、損傷率が5～66倍と報告されています

ここですねぇ

なぜ顆間窩が狭いと損傷しやすいのでしょうか？

多くの文献では、

大腿骨顆部顆間窩幅が狭いものがリスクファクターである

としか述べられていません。

私が思うに、

顆間窩が狭い＝外側・内側顆が大きく、

副運動が増大

前後動揺性の制御にACLの寄与率が増大する

それによってリスクファクターとなりうるのではないか、と考えています

ちょっと無理ありますかね？

皆さんはどう考えてますか？

ACL損傷に伴う合併症

ACL損傷に伴い、いくつかの合併症があります

有名なので大丈夫ですね

・MM

・MCL

がよく言われており、

unhappy triad

なんて言われています

実際にこれを見たことはありませんが。

しかし、そのほかにもあります

膝関節外側半月板の前方の付着形態について

上記の文献では、外側半月板にACL線維が付着しているケースがある

と述べています

このことから、ACL損傷にともない、外側半月板も損傷する可能性があります

ACL = MM,MCL

ではなく、他の部位も評価をしていく必要があります

Segond骨折とは？

さて、お次はsegond 骨折です

ご存知ですか？

ACLを診始めるようになってから知りました

segond骨折は脛骨外側部の剥離骨折のことをいいます

受傷機転は膝内旋 + 内反ストレス

同肢位が強制されることにより、ALLが伸張され剥離骨折を生じる

(ALL=Anterolatetal Ligament)

と言われています

ACL損傷ではALL損傷を高確率で合併し、

ACL,ALL両者の再建で良好な成績を得られると報告されています

MRIでAnterolateral Ligamentは描出されるのか？

ALLのスペシャルテストは文献を探してみましたが、

見つけられませんでした。

損傷メカニズムから考えれば、

内旋 + 内反ストレスを強制することで再現できる

と考えています

ACL損傷のスペシャルテスト

ACL損傷のスペシャルテストには3種類あります

・前方引き出しテスト

・ラックマンテスト

・ピポットシフトテスト

です

それぞれ、特異度・感度等が異なりますね

感度が最も高いのがラックマンテスト

特異度が最も高いのがピポットシフトテスト

陽性尤度比が最も高いのもピポットシフトテスト

陰性尤度比が最も低いのがラックマンテスト

こんな感じです

特異度・感度などについては機会があればまとめようかと思います

おしまい

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

脳科学が好き・整形外科が好き

など、なんでもいいです

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

参考文献

Bach JM,Hull ML,Pattersn HA.Direct measurement of strain in the posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament.

Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads

膝関節外側半月板の前方の付着形態について

MRIでAnterolateral Ligamentは描出されるのか？

ACL損傷理学療法診療ガイドラインQ&A

今回は半月板について書いていきます！

え、これ知らん

っていう発見あるはずです

半月板の解剖から疼痛を考えよう

さて、半月板損傷は割とよく聞くかと思います。

まずは以前の記事からおさらいです

膝関節-半月板の痛み-

半月板損傷よく聞きますよね？

臨床でも多いですよね？

でも、知ってますか？

Conscious Neurosensory Mapping of the Internal Structures of the Human Knee Without Intraarticular Anesthesia

この文献では、

「半月板はほとんど疼痛受容しない」

って報告しています。

？？？

どういうことでしょうか？

それを考えていきましょう。

変形性膝関節症の評価についてはこちら

変形性膝関節症-どう評価していく？

半月板とは

半月板の解剖・基礎知識

MM,LMともに、

半月板中央や内縁1/3は基本的に、神経や血管は存在していません。

その為、疼痛受容することはありません。

ただし、外縁1/3には、神経や血管は豊富に存在しています。

また、両半月外縁は、

脛骨と隣接する関節包に冠状靭帯を介して付着しているため、

脛骨上に半月板はあります。

そのため、大腿骨が動くことによって、

半月板も同時に動かされていきます。

このときの半月板の動きかたは、

大腿骨-脛骨の関節間を埋めるように動いていきます。

半月板の機能

半月板がなんのために存在しているか？

お答えできますか？

半月板の機能は以下のとおりです

大きくわけるとこの4つが挙げられます

半月板の関節安定性寄与

半月板は大腿骨と脛骨の間に存在していますが、

付着しているのは脛骨側です

脛骨の脛骨上関節面のくぼみを増大させることで、

脛骨大腿関節の安定性に寄与しています

半月板の衝撃吸収

上では圧縮応力分散と書きましたが、衝撃吸収も同義です

わかりやすいので、衝撃吸収にしておきましょう

半月板が存在することで、大腿顆部と脛骨上関節面の接触面は増大し、圧力が減少⇒衝撃吸収に関与します

半月板の摩擦軽減と関節軟骨の潤滑

半月板と滑液の、2重の潤滑膜が膝の潤滑を改善させ、摩擦係数を減少させています

内側半月板の解剖

では内側半月板の解剖に移りましょう

MMの特徴は、

・C型

でしょうか…?笑

MMはLMに比べてそこまで可動性を有していません。

これは、MM外縁すべてが関節包と固く結合しているから

MMは大腿四頭筋と半膜様筋と繋がっていると言われています。

また、MCLは表層・深層に分けられていますが、

このstrong class=”marker2″>深層線維がMMに付着すると報告されています。

The Anatomy of the Medial Part of the Knee

MMを診るときに僕が思うのは、

「内側ハム弱くね？」

ってこと。

内側ハムが弱く、脛骨外旋方向に動くことによって、

下腿過外旋が生じ、MMや軟部組織などに対して、

メカニカルストレスを加えているのではないか、

と、考えています。

だからと言って、内側ハムの筋トレをするのではなく、

「なぜこんなにも内側ハムが弱いのだっー！！！」

っていうのを考えます。

外側半月板の解剖

続きまして、外側半月板の解剖です

LMの特徴は、

・O型

でしょうか…?笑

MMに比べLMはよく動くとされています。

LMは外縁の一部のみが関節包に付着していますので、

よく動きます。

また、この部分の関節包表面に膝窩筋線維の一部が付着しています。

その為、膝を屈曲していく事で、LMは膝窩筋により後方に引かれていきます。

しかし、LMと膝窩筋の付着に関しての報告は一貫していません。

半月板-靭帯編-

半月板周囲にはいくつかの靭帯が存在しています

「うわっ、これ知らん」

っていうのあったら拡散してください…ww

膝横靭帯-transverse ligament of knee-

膝横靭帯です。

ご存知ですか？

両側半月板の前方に付着しています。

ACLのope見入ったときに、

「transverse ligamentの存在意義は謎」

ってDr.に言われました。笑

以前読んだ文献では、

半月板はtransverse ligamentを介して膝蓋下脂肪体と結合していて、

膝蓋下脂肪体の動きに伴って、半月板も動く

と、記載されていました。

半月靭帯-Wrisberg靭帯-

後半月大腿靭帯とも呼ばれています。

これは、LM後端からPCL後面に沿って内側顆の外側面に付着しています。

半月靭帯-Humphrey靭帯-

前半月大腿靭帯とも呼ばれています。

LM後端からPCL前面に沿って内側顆に向かっていきます。

この両靭帯を有している割合は46%程度、

どちらか一方を有している割合は100%と言われています。

Microvasculature of the human meniscus

この両者ですが、まず解剖書に記載されてないことありますw

文献をいろいろ探してみてください！

半月板損傷と痛み

半月板損傷にもいくつか種類があります。

(Treatment of meniscal tears:An evidence based approachより)

それぞれひとつずつ、損傷の病態を嚙み砕ききれてないので、あれですが、

損傷の仕方によって加わるメカニカルストレスは異なると考えています。

また、opeによる縫合でも早期荷重の有無は損傷の仕方によって異なると、

整形Dr.に話を聞いたことがあります。

膝半月板損傷の症状

半月板損傷の症状は以下の通りです

• 運動時の膝内側(外側)の痛み
• 関節水腫
• 熱感
• ロッキング
• キャッチング

くらいですかねぇ

キャッチングの症状ある人の理学療法難しかったです…

まだまだ未熟…

あとは半月板損傷で思うのは、

大腿四頭筋の萎縮

ただなんで起こるのかよくわからんのですよね

半月板損傷の整形外科的テスト

半月板損傷を疑ったとき、理学所見として、整形外科的テストを行います

半月板損傷の整形外科的テストにはいくつか種類がありますが、ここでは3種類ご紹介

• McMurray’s Test
• Apley’s Compression Test
• Disco Test

それぞれリンクを貼ってますので、参考にしてください

McMurray’s Testだけ深く？学んだので、ご紹介します

そんなに深くないですけど…ww

このように理解しています

ちなみに、外側・内側の判別は、回旋をかける方向で変わります

オリジナルでは、深屈曲位で内外旋だけで、内外反についての記載はないですよ

Menisucus Extrusion

ちなみに、

Extrusion

というものがあります。

これは、LMもしくはMMが外側(内側)に押し出されてしまうものです。

いろいろ調べたのですが、medial meniscus extrusionが圧倒的に多かったです。

これは、前述したWrisberg Lig.もしくはHumphrey Lig.の緩みによるもの。

ここからKOAに進行していきます。

特にKOAでは、MMが押し出されることが多く、

押し出されている程度と膝内側部痛に相関があると言われています。

半月板損傷の痛みと炎症

半月板が損傷することで、滑膜炎を生じる可能性があります。

組織の炎症というものは、ある程度時期が決まっています。

https://pt0405pt.com/kneepain/

https://pt0405pt.com/return-to-play/

上記2つに滑膜炎と組織の炎症について書いています。

組織の炎症は、その部位にストレスが加わらなければ、

約1か月程度で沈静していくと考えています。

おしまい

半月板損傷といっても、ひとつではないことを覚えておきましょう。

上述したように、半月板外縁1/3には神経・血管が豊富に存在しています。

その為、半月板損傷が外縁まで及べば、

当然、半月板性疼痛を誘発します。

半月板は荷重伝達をしますので、

周囲の筋トレしても、荷重線を意識しないとよくならないと思ってます。

あとアライメント

筋トレして無痛になったらクリニック廃業ですわっ！！！

膝関節好きすぎるので、膝の記事多めです。

半月板損傷は変形性膝関節症の要因になりうる、と言われています

変形性膝関節症の記事はこちらから

https://pt0405pt.com/knee-oa/

では！

半月板

半月板には内側・外側がありますね！

これは基本中の基本！

内側半月板(Medial meniscus)

MMは、C型なんて言われています。

そんなMMですが、dMCL、後外側関節包、半膜様筋腱が付着しています。

MMは膝関節軸回旋と外反力がストレスとなります。

LM,MMともにですが、半月の2/3は自由神経終末を有しており、

前角及び後角に存在しています。

基本的に正常な関節運動が生じていれば、それぞれの負担を軽減するメカニズムを持っています。

基本的に、膝関節屈曲時には内側より外側がよく動きます。

また、膝屈曲に伴い脛骨と大腿骨の接触面は後方に移動します。

つまり、屈曲に伴い半月板後節に負担がかかるようになります。

本来であれば、半膜様筋が正常に機能していればMMも共に後方に動いてきますが、半膜様筋機能不全が生じるとMMストレス増大に伴い、半月板性疼痛の出現につながるかと思います。

外側半月板(Lateral meniscus)

LMには、膝窩筋腱が付着しています。

膝窩筋の特徴として、伸展位から屈曲運動を開始するときの内旋に関与するといわれています。

膝窩筋の収縮により、膝屈曲に伴いLMも後方牽引されるようになります。

しかし、膝窩筋機能不全に伴い、LMが後方に移動しないことで、LMの疼痛を惹起します。

横靭帯

横靭帯はその機能は不明と、膝専門医も言っていました。

教科書的には膝伸展時に、半月が前方に移動することを防ぐそうです。

さて、横靭帯ですが、両半月板が前節でつながっています。

横靭帯の前にはIFPが存在しますが、IFPが硬くなることで横靭帯を引っ張ることが出来ず、半月板が前に出てこれなくなります。

こうなると、前方インピンジメントにより疼痛が誘発されます。

さて、変形性膝関節症では屈曲拘縮をきたしている患者さんが多いかと思います。

屈曲拘縮を生じている場合、下腿の過外旋を伴い、その状態を歩行することで、半月板後内方に逸脱させるストレスを加えることになります。

・MM後節が半膜様筋腱と付着していること

・LM後角に膝窩筋が付着していること

この2点がその原因だと考えています。

膝屈筋が半月板後方に付着していることから、膝屈曲に伴い半月板は後方にけん引され、関節面後方に圧力が加わる為、圧縮ストレスによるものが影響していると考えています。

膝関節側副靭帯

内側側副靭帯

MCLには、

・POL

・dMCL

・sMCL

が存在しています。

POLをMCL線維に分類するかは教科書によって異なっています。

POL自体はMCL線維ではなく、膝内側構造の一つとする解剖学書が多いです。

また、POLは後内側関節包の一部とされています。

sMCLは付着部によって二つに分類されています。

・sMCL近位付着部

・sMCL遠位付着部です。

近位付着部は、0-30°屈曲+外旋で、

遠位付着部は、60-90°屈曲+外旋で最も外旋ストレスに応答します。

MCLの多くは、大腿骨付着部付近で損傷を起こしますが、

これは、大腿骨付着部の粘弾性がもろいためです。

また、sMCLに比較して、dMCLは短いので、同じ外反力が加わっても、dMCLのほうが損傷を受けやすいとされています。

dMCLは伸展位で緊張します。

dMCLはMMに付着していますので、膝関節伸展することで、MMは前方に引っ張られます。

また、半膜様筋腱にも付着しているため、膝関節屈曲でMMは後方にけん引されるようになります。

このため、変形性膝関節症により、膝関節伸展制限が生じると、MM後節にストレスが加わり、変性をきたしていきます。

外側側副靭帯

LCLです！

膝に関する参考書をいくつか読んでいる中に、

大腿二頭筋は表層・中間層・深層にわけられるとしています。

ただ、そういう分類をしている教科書が少ないです。

それを踏まえて、LCLは表層を深層に挟み込まれるように存在しているといわれています。

その為、膝OAによる下腿過外旋が生じると、外側の緊張が高まり、

LCLは表層と深層との摩擦刺激が増強し、疼痛増悪が生じます。

さて、LCL自体はどうでしょう。

大腿骨外側上顆から腓骨頭に付着しています。

LCLの制動は3つあります。

・内反制動機能

LCLは後外側支持機構の中でも内反制動に対して高い貢献度を有します。

・外旋制動機能

LCLは単独での外旋制動は小さいですが

他の後外側支持機構とともに外旋を制動します。

・後方変位制動

後方変位に関しては、変化量が少なく、

LCLはほかの後外側支持機構とともに脛骨の後方変位を制動する機能を有する可能性がある程度です。

前述したましたが、膝OAによる下腿過外旋では後外側支持機構に負担がかかります。

この負担をどのように軽減させるかが大切だと思います。

おしまい

今回は膝関節痛の原因はなに？について一般の方にもわかるように、少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

すべてを紹介しきれませんが、少しでも臨床の一助となれば幸いです。

膝関節の機能①

IFP：膝蓋下脂肪体

これはよく耳にする部位だと思います。

ある研究では、滑膜と膝蓋下脂肪体が最も痛みを受容すると報告しています。

また、半月板に自由神経終末は存在するが、ほぼ痛みを感じないと報告されています。

まずは、その疼痛が本当に考えている部位から疼痛が誘発されているかを鑑別する必要があります。

IFPの評価方法はHoffa signを参考にしてください。

赤丸の部位にIFPは存在しています。

膝関節伸展位で膝蓋骨の裏から表面に出てきます。

屈曲位では膝蓋骨の裏に入ってしまいます。

それを考えれば、Hoffa sign陽性・陰性も理解しやすいと思います。

IFPと中間広筋

中間広筋のstiffnessを起点として、IFPの内圧が高まります。

そこから深屈曲をしていくと、IFPの内圧が過度に高まり、疼痛を誘発します。

また、屈曲100°以上で内圧が上昇していき、膝前部痛と関連していると報告されています。

ちなみに、プロメテウスみてもらうとわかりますけど、

VIとVLってつながってるんですよ

しかも、VLってめっちゃでかいんで、

大腿後面まであるんですよ

外側広筋っていうけど横じゃないよ？

膝関節の機能②

膝蓋骨の動き

膝蓋骨は、

膝屈曲30°で膝蓋骨下方1/3、

屈曲30～60°で、膝蓋骨中央1/3、

90°で膝蓋骨上方1/3が接触します。

このため、膝屈曲に伴いながら膝蓋骨は下制していきます。

より細かく説明すると、下制・屈曲・外方偏移していきます。

膝蓋骨の動きは大腿骨に追従していきますが、脛骨側ではその場にとどまります。

その為、膝を屈曲していくと膝蓋骨内旋していきます。

これも評価の一つになります。

とある研究報告のグラフをお借りしました。

膝蓋骨上方偏移は内外側ともに影響を与え、

膝蓋骨上方偏移によりPF関節の接触領域が減少します。

接触領域の減少は接触圧の増大をもたらし、関節軟骨へのストレス増大を招く

ことになります。

縦がPF関節平均接触領域　横が膝屈曲角度

スクリューホームムーブメント(SHM)

SHMは学生の頃に学ぶ基礎です。

基礎ですが、果たしてそれで正しいのでしょうか？

一般的には、膝屈曲位から伸展に伴う脛骨の外旋です。

しかし、伸展から屈曲ではどうなるのでしょうか？

本来、膝関節は中間位で膝は伸展しています。

中間位から運動を行えば、伸展→屈曲になるはずです。

このときの脛骨の動きについては学生の頃にあまり説明されていませんでした。

つまり、屈曲→伸展で脛骨の外旋が生じるので、

伸展→屈曲で脛骨は内旋をしてきます。

TKA後や、変形性膝関節症患者を担当していると、この脛骨内旋が全然出ていないことが多いです。

SHMを出そうとして、脛骨外旋させてると疼痛増悪する可能性高いので、気を付けてください。

また、荷重位・非荷重位でも異なります。

これはどうしてでしょう？

膝関節の動きは、上下の関節によって定義されます。

非荷重位であれば、股関節。

荷重位であれば、足関節からの影響を受けます。

膝関節ととらえず、大腿骨と脛骨で考えるとわかりやすいかもしれません。

大腿骨外旋＝相対的な脛骨内旋

大腿骨内旋＝相対的な脛骨外旋

となります。

これを踏まえて。荷重位・非荷重位での評価を行う必要があります。

屈曲することで大腿骨が内旋するのは、以下のページをご覧ください。

https://pt0405pt.com/screwhomemovement/

膝関節の機能③

半月板

半月板損傷もよくリハオーダーがでると思います。

さて、痛みを出しているのは本当に半月板でしょうか？

冒頭にも書きましたが、半月板はそこまで痛みを受容しません。

ゼロではないので、絶対とは言い切れません。

僕はヘルニアみたいなものだと考えています。

無症候性のヘルニアも多いといわれているのは有名です。

半月板も同じようなものだと思っています。

さて、半月板ですが、

内側半月板は半膜様筋腱・ACL線維が付着しています。

外側半月板は膝窩筋が付着しています。

SHMでも話しましたが、脛骨の内旋は重要です。

内側半月板損傷では半膜様筋腱が重要です。

いかに半膜様筋に収縮を入れ、脛骨内旋を促せるか。

脛骨が外旋することによって、膝へのメカニカルストレスは増大します。

そのメカニカルストレスをいかに減少させるかがポイントです。

全員が全員、脛骨の内旋を出せばいいわけではありませんので、

そこは評価を行ってください。

膝関節の機能について、おしまい

以上、いくつか臨床でのポイントをお話させていただきました。

より臨床寄りに考えた膝関節の機能についてはこちらをご覧ください

https://pt0405pt.com/basic_knee/

実際にはもっといろんなことみてますし、

いろんな整形外科テスト用いて、

鑑別してます。

疼痛受容している組織の同定

　　　　　　↓

メカニカルストレスの軽減

が、非常に大切だと考えています。

痛みが出ている部位が、

痛みを出している主原因ではないですよ？

現象と原因を別にとらえていきましょう

ぜひ明日からの臨床に用いてみてください。