これまでも何度か出てきている“膝蓋下脂肪体”についてです

膝蓋下脂肪体(infrapatellar fat pad:IFP)は膝関節の中で最も疼痛を受容する組織、

と解説をしました

https://pt0405pt.com/basic_knee/

こちらの記事で膝関節に関することをまとめています

これを読めばわりと理解を深めることができると思います

では、今回の内容、”膝蓋下脂肪体”について始めていきましょう～！

膝蓋下脂肪体とは？

膝蓋下脂肪体は膝関節内において主要な脂肪組織であり、

関節包と滑膜の間に存在し、血管と神経を豊富に含んでいます

膝蓋下脂肪体の生理学的役割は不明とされていますが、

衝撃吸収と隣接組織の保護が含まれる可能性がある、とされています

(Inflammation of the infrapatellar fat pad)

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-神経と血管

膝蓋下脂肪体は血管と神経を豊富に含んでいる、と説明をしました

それゆえにかなり痛いのだと思います

膝蓋下脂肪体の血流は、主に大腿動脈からの分枝である、

内外側・上下膝動脈が大部分を占めています

また、神経に関しては、脛骨神経に支配をされています

さらに膝蓋下脂肪体(IFP)にはサブスタンスPが豊富に含まれていることが報告されています

サブスタンスPは血管拡張作用で血流を増加させるのが主な役割ですが、

膝蓋下脂肪体にサブスタンスPが多いということは、それだけ炎症が生じやすい組織なのではないか？と考えています

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-他機能との関連

膝蓋下脂肪体の役割は衝撃吸収と隣接関節の保護と上述しましたが、

そのほかに、

• 膝蓋腱の保護
• 半月板前角の保護
• 膝横靭帯への栄養供給

があります

以前の記事でも解説しましたが、

膝横靭帯は膝蓋下脂肪体と結合して半月板が動くようになっています

https://pt0405pt.com/meniscus/

ただこれは文献を提示できないので、なんとも言えません

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-IFPの体積

膝蓋下脂肪体の体積はBMIに相関するという報告がされています

そのため、BMIが増加し膝蓋下脂肪体の体積が増えることで、

膝痛につながりそこから変形性膝関節症との関連があるのではないか、

ということが言われています

(Inflammation of the infrapatellar fat pad)

膝蓋下脂肪体の解剖学的特徴-関節運動に伴うIFPの動き

膝蓋下脂肪体は膝関節の屈伸に伴い動くことが報告されています

膝関節の屈曲時にはIFPは後方に、

膝関節の伸展時にはIFPは前方に移動します

(Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad)

そのため、IFPの可動性は重要であり、

関節鏡などの術後では疼痛を誘発しやすくなります

さらにIFPは関節内の空間を埋める特性を有しているため、

IFPの炎症・腫脹が生じることで、滑膜が大腿骨に圧迫され、

安静時から疼痛を誘発する可能性があることも報告されています

(The infrapatellar fat pad: anatomy and clinical correlations.)

膝蓋下脂肪体の評価と治療

膝蓋下脂肪体の評価はHoffa signで膝蓋下脂肪体性の疼痛かどうかを判断しています

また、膝蓋骨の可動性も併せて評価します

治療に関しては、大腿四頭筋と殿筋群のトレーニングがよい、とこちらの文献では報告されています

ただ、殿筋群をトレーニングさせるのは膝内反モーメントを軽減させられるからだ、

と述べていましたが、それに関してはちょっとグレーかと思います

(Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad.)

膝蓋下脂肪体の治療について

私自身が膝蓋下脂肪体の治療でよくやるのは、

柔軟性を高めるくらいのことしかしていません

膝蓋下脂肪体の痛みが生じているのは結果であって、

原因ではないので。

原因に対しては脊柱からや足関節などから介入をすることが多いです

膝蓋下脂肪体に対するメカニカルストレスが原因のため、

膝関節に対する剪断力や圧縮力などを軽減させる介入を行います

その膝の痛みは膝蓋下脂肪体が原因かも？膝蓋下脂肪体の解剖学について、おしまい

今回はその膝の痛みは膝蓋下脂肪体が原因かも？膝蓋下脂肪体の解剖学について書いていきました。

膝関節で最も疼痛を受容すると報告されている膝蓋下脂肪体については理解を深めておく必要があるとは思います

もし何かあれば、問い合わせやTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

また実際に膝関節を学んだ書籍を以下で紹介しています。

“教科書はたくさんありすぎてなにがいいかわからない…”

“高いから一生使える教科書が欲しい”

そんな欲求にこたえられる書籍たちです！

https://pt0405pt.com/knee_books/

参考・引用文献

Inflammation of the infrapatellar fat pad

Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad

Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad.

今回はPT以外の方に向けて、膝の痛みについて説明していこうと思います！！

PTやPTSの皆さんは、

これまでの記事も参考にしてみてください

膝の痛みの原因は？

膝痛と一言で言っても様々です

それぞれ年代別で書いていきますっ！

10代に多い膝の痛み

まずは10代で多い膝の痛みについてです

10代で多いのはオスグッド・シュラッター病、

もしくはジャンパー膝です

オスグッド・シュラッター病

オスグッド病は、大腿四頭筋の過度の収縮を繰り返すことにより、膝蓋腱の脛骨付着部が慢性の機械的刺激を受けて発症します。

それにより、脛骨粗面部の運動時痛と膨隆を生じます。

ジャンパー膝

スポーツなどによる膝伸展機構の使いすぎで、膝蓋腱や大腿四頭筋腱が膝蓋骨付着部で微小断裂を生じ、その修復機転として瘢痕や石灰化をきたす疾患とされています

シンディングラーセン-ヨハンセン病

結構珍しい疾患ですが、

基本はオスグッド病と同じ発症機序です。

膝蓋腱の膝蓋骨起始部が慢性の機械的刺激を受けて、骨化異常をきたす疾患です。

どれも画像の部位に痛みが生じます

20代に多い膝の痛み

20代で多い膝痛は、anterior knee pain syndromeです

膝前部痛といいます

特に女性に多く、膝蓋骨周囲にうずくような痛みを伴います

基本的には理学療法を受ければよくなります。

膝前部痛で痛みが出る原因は、膝蓋下脂肪体と呼ばれるものだと考えられます

しかし、膝蓋下脂肪体がどうして痛みが出るようになってしまったのかを、

考えていくのが、理学療法になります

ここで余談ですが、

理学療法で良くなるものは、構造学的破綻(骨折や靱帯損傷)がないものはよくなります。

逆に構造学的破綻がある場合は、理学療法で多少の改善は認めるかもしれませんが、

完治はしません。

構造学的破綻がない場合でも完治しない症例もあると思います。

30代40代以降に多い膝の痛み

30代以降で痛みが生じると、変形性膝関節症と診断されることが多いです

過去の記事にも書いていますが、

変形性膝関節症と診断されても、実際に痛みが出ているのは、

半月板損傷や膝蓋下脂肪体と呼ばれる組織の痛みなど、様々です

変形性膝関節症の痛み

それでは変形性膝関節症の痛みについて書いていきます。

その前に膝関節の主な名前をおさらいしておきましょう

大腿四頭筋と膝蓋腱に挟まれているのが、膝蓋骨です

この膝蓋骨と大腿骨、

大腿骨と脛骨、それぞれに変形性膝関節症が存在しています

変形性膝関節症の痛みの原因は炎症

膝関節には、関節軟骨というものが存在しています。

この関節軟骨はクッションの役割をしていますが、

膝に負担がかかることで、この関節軟骨が削られていきます。

関節軟骨が削られることによって生じた、骨粉が滑膜を刺激することで炎症が生じます。

この滑膜の炎症を、”滑膜炎”といいますが、

滑膜炎が生じることで、膝に痛みが出たり、水が溜まったりします。

膝の痛み-靭帯編-

膝の靭帯による痛みですが、

膝の主要な靭帯は4種類存在です

前十字靱帯

後十字靱帯

内側側副靱帯

外側側副靱帯

これらいずれかが損傷することで、痛みに繋がります

前十字靭帯の役割と症状

前十字靭帯の役割は、脛骨が前にずれるのを防いでくれます

＝膝の前後の安定性を担っています

また、捻った方向に対して動きすぎないように制御しています

特に、膝が内側にねじれすぎないように防いでくれています

主な症状は

膝がグラグラする

歩いていると膝が急に折れるように曲がる

膝が伸びきらない

膝が腫れている

などが挙げられます

後十字靱帯の役割と症状

前十字靭帯が脛骨が前にずれるのを防いでいたように、

後十字靱帯は脛骨が後ろにずれるのを防いでくれます

前十字靭帯と後十字靱帯、両者で膝の前後の安定性を作っています

後十字靱帯の症状は、

膝周囲に腫れや熱感

膝蓋骨周囲の激しい痛み

を生じます

内側側副靱帯の役割と症状

内側側副靱帯の役割は、脛骨が外に向かないように制御しています

症状は

膝内側に生じる痛み、

圧痛、

膝を外に押されるとぐらつく・痛みがでる

などです

外側側副靱帯の役割と症状

外側側副靱帯の役割は、脛骨が内に向かないように制御しています

外側側副靱帯の症状は、

膝の外側に生じる痛み・圧痛

膝を内側に押されると、痛みが出る・ぐらつく

などがあります

膝の痛み-半月板編-

靭帯に続きまして、半月板による膝の痛みです

半月板には2種類あります

半月板損傷はスポーツをやっている人に多く、

前述した前十字靭帯損傷に伴うことがあります。

内側・外側半月板ともに、膝関節のストレスを軽減させるために重要な働きをしています。

半月板損傷

半月板の役割は、

膝関節に加わる体重の負荷を分散させるため、

膝関節を安定させるために、存在しています

症状は、

膝が伸びない

膝の曲げ伸ばしが急にできなくなる(ロッキング)

腫れる・熱をもつ

です

部位別の膝痛

それぞれの痛みのある部位別で疾患をまとめました

これだけですべては解決しませんが、すこしでも参考になればと思います

膝痛のリハビリ

リハビリは、きつい・つらい、とよく膝の初診の患者さんに言われます

実際、きつくないし、つらくないし、痛みを出さないよう理学療法やってます

筋力が弱い場合は、ちょっときつめに筋トレしてもらいますけど、

わざと痛みを出すようなことは一切ありません。

もし、理学療法をうけるのはちょっと…

って思って病院行くの我慢しているからがいたら、

とりあえず受診してください

理学療法を受ける受けないはそのあと決められます

患者さんファーストです

膝の痛みがあるときの運動

膝に痛みがあるときは運動していいのか？

よく患者さんに聞かれます

大切なのは、痛みが悪化しないことです

膝の痛み-ジョギング-

ジョギングをしていて痛みが出る方がいます

腸脛靭帯炎が挙げられます

基本的には痛みが引くまで安静です

ただ、膝以外の部位(=患部外)に関しては筋トレはします

走れるようになったときに、筋力低下が最小限で済むようにです

応急処置としては、

大腿部外側のマッサージをします(赤丸の部分)

それだけで緩和することもありますが、

大腿部外側が頑張りすぎてしまう原因を改善しないことには再発します。

整形外科受診してください

膝の痛みと炎症があるときは？

一概には言えませんが、膝の痛みが出る方は、

普段運動をしていないのに長時間運動をした・歩いたや、

ハイキング・登山に行った

など、普段以上の負荷が膝にかかったときに痛みが生じます。

痛みが生じた瞬間から、膝の中では炎症が始まっています。

炎症が生じている状態では、運動をがつがつやるのはやめておきましょう

実際の理学療法の場合は、膝の炎症が生じている時は、無理に運動をしてもらったりしていません。

まずは炎症を落ち着かせることを第一目標としています。

痛くないほうと痛いほうを触ってみて、

痛いほうが暖かければ氷などで冷やして、安静にしましょう

RICE処置

を検索してみてください

ケガをしてからの対処方法が出てきますので、参考にしてみてください

膝の炎症が落ち着いてからのセルフケア

膝で一番痛みを感じるのは、膝蓋下脂肪体といわれています

赤丸の部分です

この部分は膝を伸ばしている時に皮膚の上から触ることが出来ます

ここのマッサージをしていきます

youtubeの中でこれが一番わかりやすいかもしれません

痛い人は結構いたいかもしれません

おしまい

今回は膝関節痛の原因はなに？について一般の方にもわかるように、少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

※あくまで本サイトは参考程度にとどめてください

手書きの絵でごめんなさい…orz

参考文献

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

変形性膝関節症　理学療法診療ガイドライン

この記事を書いている間に改名いたしましたw

さて、今回は変形性膝関節症の考え方についてです

今回リクエストいただい方はこちらっ

大変勉強になりました！
これ見て分からなことが少しわかるようになりました。
変形性膝関節症の考え方についても知りたいです

— もってぃ@マーケッター (@motteruno1) 2019年4月29日

yosyoくんと同じPT学生です

学生に対してどれだけ噛み砕いて説明出来るか解りませんが、

出来る限りをお伝えしたいと思います

これまでの記事も参考にしてみてください

https://pt0405pt.com/screwhomemovement/

https://pt0405pt.com/knee-pain/

https://pt0405pt.com/meniscus/

https://pt0405pt.com/knee-oa/

また、佳吾さん(@setsuna1124)のブログも参考にしてみてください

概要編ですので、KOAの理解を深める第一歩にしてもらえるといいかな、と思います

どの疾患に関しても、私自身が大切に思っていることは、“ガイドラインに目を通す”

です。

そもそもガイドラインとは、

政府や団体が指導指針として示す、大まかな指針。指導目標。

とされています。

論文を多く読むことも必要ですが、

論文を読む前にガイドラインに目を通す必要があると思っています。

以下、ガイドラインの引用です

日本において膝OAは，理学療法の対象疾患である。

しかし保存療法を受ける膝OA患者の多くは理学療法士による治療を受けるよりも，物理療法や医師からパンフレットを渡され膝関節伸展筋力増強運動を指導されているにとどまっているのが現状であろう。そして，理学療法士による理学療法を受けたとしても，漠然とした下肢筋力増強運動，関節可動域運動，バランス運動が行われているにすぎない。また，理学療法介入は標準化されるに至っておらず，科学的根拠に乏しく，有効性に関する比較検討や費用効果に関する研究は行われていない等の問題がある。

理学療法介入の標準化は今後重要になってくると思います。

では変形性膝関節症の考え方について進めて参りましょう

変形性膝関節症の痛みのもとは炎症が原因？

ここで考えてほしいのは、

軟骨がゴリゴリしてて痛みが生じている

ということではない、ということです

骨と骨がゴリゴリしたら痛そうですよね？

でも、軟骨には自由神経終末は存在していません。

関節軟骨はいくつかの層に分かれており、軟骨下骨でようやく自由神経終末が刺激されます

現在では、滑膜説もしくはメカノシグナリング説が提唱されています

細かい話はこちら

https://pt0405pt.com/kneepain/

ここで一番理解していただきたいことは、

骨がゴリゴリしてもそれだけでは痛みが出ない可能性がある、

ということです。

変形=痛み

ではありません。

KOAに限った話ではありませんが、

変形性膝関節症ではなにが痛いのか？

を明確にしていきましょう

変形性膝関節症発症の関連因子

変形性膝関節症もHOAと同じように、

一次性と二次性にわけられます

一次性では、

• 加齢
• 遺伝子

二次性では

• 外傷
• 先天異常
• 代謝性疾患

などがあげられています

KOAでは半々くらいの印象です

変形性膝関節症と滑膜炎の関係

骨のゴリゴリによる痛みでなく滑膜炎の影響によるもの、

と報告しているのがこの文献です

The factors associated with pain severity in patients with knee osteoarthritis vary according to the radiographic disease severity: a cross-sectional study

この文献では、

・初期OA群では炎症性サイトカインが疼痛に関与している

・末期OA群ではレントゲンによる下肢アライメントが疼痛に関与している

と、報告しています

上記2点のことから、

・疼痛を誘発している組織への対応

・疼痛を誘発しているメカニカルストレスへの対応

両者が必要になると考えています

また、

Synovitis detected on magnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in knee osteoarthritis

こちらの文献では、

• 滑膜炎の炎症の変化が痛みの変化と関係する
• 滑膜炎の変化は、膝の痛みの変化と相関したが、軟骨の喪失は相関しなかった

と報告しています

変形性膝関節症の疼痛

変形性膝関節症の疼痛についていきましょう

KOAの疼痛はいくつかにわけられるかと思います

• 軟骨下骨までに及ぶ骨変形
• 滑膜炎
• 筋腱付着部痛
• 半月板損傷
• 筋スパズム
• 神経原性疼痛
• 膝蓋下脂肪体

臨床でよく見るのはこのくらいです

ひとつずつの解説はえげつないことになるので、しませんww

過去の記事にも書いていますので、参考にしてみてください

膝関節のなにが痛いのか？

変形性膝関節症と一概にいっても、原疾患が異なることは上述しました。

膝関節といっても、

• 膝蓋大腿関節(PF関節)
• 脛骨大腿関節(TF関節)

2種類あります

基本ですが、このどちらの関節が疼痛を生じているのかも、明確にする必要があります。

• PF jt OAでは階段昇降時
• TF jt OAでは歩行時

このタイミングで痛みを訴えることが多いです。

しかし、当然ながら両者が混在していることもありますし、

TF jt OAでも階段昇降時に痛みを訴えることもあります

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

この文献ではPF OAとTF OAの発症率を報告しており、

PF OAはTF OAに比べ多いと述べています

しかし、両者を含むものもいる、としています

変形性膝関節症のレントゲン

KOAに限らず、整形疾患であれば最低限レントゲンは読むと思います

手元に膝のレントゲンがないので、名称のご紹介だけしておきます

気になるものはGoogleで調べてください

• Insall-Salvati法(Tendon patella ratio)
• Skyline View
• Sulcus angle
• Congruence angle
• Tilting angle

それぞれがなにを意味するのか、しっかり理解しておきましょう

膝関節の機能解剖学

結構基本的なことですが、かなり重要です

基本がわかってこそ臨床に活かしていけます

脛骨大腿関節の運動学

脛骨大腿関節の運動学についておさらいしていきましょう

骨運動は凹凸の法則が大切です

大腿骨側が凸、

脛骨側が凹の形状となります

凸の関節面が動く場合、関節面の反対方向への滑りが生じる。

凹の関節面が動く場合、関節面の滑りは同方向に生じる。

以前の記事から引っ張ってきましたが、

絵が…ww

大腿脛骨関節でよく言われているのは、

転がりだけでは脛骨上から大腿骨が脱臼してしまう、

滑りだけでは脛骨後縁と大腿骨がインピンジメントを起こしてしまう、

と言われています

つまり、転がり-滑り両者が非常に大切、

ということです

でもまぁ筋骨格系なんて全部大切ですけど…w

これにプラスして、

膝は内旋と外旋も生じていますので、

この内外旋も含めて考えていきましょう

変形性膝関節症の検査・評価項目

変形性膝関節症の検査・評価項目いきましょう

前回も言いましたが、

基本的に学部で習ったものでカバーできることが多いと思います。

1. 現病歴
2. 既往歴
3. 運動歴
4. 活動量
5. 活動範囲の環境
6. 疼痛について
7. 可動域
8. 筋力
9. 整形外科的テスト
10. 姿勢
11. 片脚立位
12. 歩行
13. (足・股関節や脊柱)

可動域⇒passive,active,HHD

extension lag

スクリューホームムーブメントをOKC,CKC…etc

なんのためにこれらをやるのか、

については自ら考えてもらうほうがいいでしょう…w

こんな感じですかね

Extension lagの謎

extension lagは内側広筋がぁーって教科書には書いてありますけど、

どうでしょうか？

VMも関係しているかもしれませんが、VMだけではないと思っています

膝関節周囲の軟部組織を理解して、

どういう組織が癒着を生じるのか、

伸展運動にどういった影響を与えるのか、

ということを考えていくとわかるかもしれません。

変形性膝関節症の先行研究

以前まとめたスライドがあったので、画像として貼っておきます

おしまい

今回は変形性膝関節症の考え方について少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか？

脳科学が好き・整形外科が好き

など、なんでもいいです

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ！

ちなみに、全力で

これおすすめします

参考文献

The factors associated with pain severity in patients with knee osteoarthritis vary according to the radiographic disease severity: a cross-sectional study

Synovitis detected on magnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in knee osteoarthritis

Osteoarthritis management: the role of cyclooxygenase-2-selective inhibitors

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

変形性膝関節症　理学療法診療ガイドライン

本日は膝の痛みについてです！

KOAでなくても、一度は臨床で経験したことあると思います

その痛み放っておいてよくなるのか？

ならないのか？

気になりますよね

なので、

「膝が痛い！！！」

って人が来たときの参考になるように書いていきますよー！

膝の痛みの原因

まずは膝の痛みについてです

変形性膝関節症については以前書いたので、

そちらを一読ください

https://pt0405pt.com/knee-oa/

当然膝の痛みにはどうにもできないものがありますが、

「膝が痛い人は全員手術しているか？」

と考えた時に、そうでもないと思います。

理学療法でもよくできる膝痛はたくさんあります

筋筋膜性疼痛による膝の痛み

まずは筋筋膜性疼痛についてです

膝の周りには多くの筋が付着しています

大腿四頭筋にハムストリングス、鵞足…etc

これらが痛いってことも大いにあります。

特に成長期にスポーツをやっていると、

“オスグッドシュラッター病”

なんてよく聞くと思います。

これだって膝痛ですが、

よくできますよね

オスグッドシュラッター病

基本的には大腿四頭筋ばっか使うことで、

脛骨粗面に痛みが生じます

脛骨粗面に膝蓋腱は付着していますから

僕が大切だと思うのは、

スクワットを正しくできるか

に尽きるのではないかと考えています。

綺麗なフォームでできるスクワットは、

大腰筋や大殿筋・中殿筋の活動が必要とされます。

大腿四頭筋、特に大腿直筋の活動を抑え、

如何にスクワットができるか、

だと思います。

大腿直筋のストレッチもしないとよくなりませんけど。

ジャンパー膝

これもオスグッドシュラッター病と同様だと考えています。

痛みが出るのは膝蓋骨の下

脛骨粗面付近に出ます

そうなるとオスグッドシュラッター病と同じように、

脛骨粗面にけん引力が加わり、

疼痛を誘発します。

オスグッドシュラッター病でも書きましたが、

スクワットが基本です

ただ、その場でスクワットが出来ても、

動作で同じような姿勢が取れないと意味がありません。

これが、いわゆる

股関節が使える

だと、解釈しています。

スポーツを診ていると、

股関節をもっと使え

っていう人がたくさんいます。

股関節使えってなんだよ

とか思いますけど、

僕の解釈はスクワットが正しくできて、

動作に反映されていること

だと思っています。

なぜ大腿四頭筋優位になるの？

ここからはがっつり私見です

よく大腿四頭筋ばっか使わせてんじゃねーよ

とか臨床で言われません？

じゃあどうするのか教授してくれよ

とか思いますけど

まず、大腿直筋は二関節筋です

二関節筋は関節モーメント発揮に使われます

じゃあ大腿二頭筋長頭はどうなのよ？

ってなりますよね？

筋の生理学的特性として、

筋-張力曲線がありますね

これは、伸張位にある筋群は収縮を得られやすいとされています

ここから先が、アライメント評価になります。

多いであろう、

骨盤後傾位の姿勢では大腿直筋が伸張位、

大腿二頭筋長頭は短縮位にある為、

大腿直筋を使いやすい=股関節が使えない

になるのだと思います。

あくまで、一個人の意見です

神経原性疼痛による膝痛

次は神経原性疼痛です

膝で問題になるのは、

伏在神経の絞扼です(ハンター管症候群)

伏在神経は内転筋管、

と呼ばれる部分を通行しています。

この部位では内側広筋と大内転筋が関与します

両筋群のstiffnessが存在していれば、

伏在神経が絞扼され、膝に痛みを出します。

ただ、この疼痛の鑑別は難しいので、

半月板性や筋筋膜性疼痛などが除外され、

それでも痛みが残存している場合に、

ハンター管症候群を疑うべきです。

伏在神経と膝痛の関係

ハンター管症候群は内側広筋と大内転筋のstiffnessに起因すると書きましたが、

伏在神経膝蓋下枝と呼ばれ、

論文では、縫工筋の関与が示されています

伏在神経膝蓋下枝には破格があり、

4種類の走行があります。

その中の一つに縫工筋を貫通するものがあります。

こういった場合、伏在神経膝蓋下枝の絞扼は生じやすいと思います。

伏在神経膝蓋下枝の走行について

膝蓋下脂肪体による膝の痛み

さて、最後が、膝蓋下脂肪体による痛みです

これは過去に何度も書いていますので、

読んでいただいたこともあるかもしれません。

基本的には膝蓋下脂肪体が最も疼痛を受容します

その為、膝蓋下脂肪体がなぜ疼痛を受容するようになったのか、

アライメントから評価・治療を行っていく必要があります

https://pt0405pt.com/treatmentknee/

おしまい

膝の記事を書くたびに書いてますが、

「変形あっても痛みはない、

変形があるから痛みが出るわけではない」

ってことを皆様にもご理解いただきたいと思っています。

同じように、

「筋力低下が痛みの原因ではない、

筋力低下は二次的なもの」

という理解もしていただけたらと思います。

組織学の同定から力学的に考えていく必要があります。

短絡的に、筋トレ・変形しているから痛いんですよ

ってしたくありません。

評価して考えられる可能性を消していって、

それでも残ったなら、変形による痛みだと思います

今回は半月板について書いていきます！

え、これ知らん

っていう発見あるはずです

半月板の解剖から疼痛を考えよう

さて、半月板損傷は割とよく聞くかと思います。

まずは以前の記事からおさらいです

膝関節-半月板の痛み-

半月板損傷よく聞きますよね？

臨床でも多いですよね？

でも、知ってますか？

Conscious Neurosensory Mapping of the Internal Structures of the Human Knee Without Intraarticular Anesthesia

この文献では、

「半月板はほとんど疼痛受容しない」

って報告しています。

？？？

どういうことでしょうか？

それを考えていきましょう。

変形性膝関節症の評価についてはこちら

変形性膝関節症-どう評価していく？

半月板とは

半月板の解剖・基礎知識

MM,LMともに、

半月板中央や内縁1/3は基本的に、神経や血管は存在していません。

その為、疼痛受容することはありません。

ただし、外縁1/3には、神経や血管は豊富に存在しています。

また、両半月外縁は、

脛骨と隣接する関節包に冠状靭帯を介して付着しているため、

脛骨上に半月板はあります。

そのため、大腿骨が動くことによって、

半月板も同時に動かされていきます。

このときの半月板の動きかたは、

大腿骨-脛骨の関節間を埋めるように動いていきます。

半月板の機能

半月板がなんのために存在しているか？

お答えできますか？

半月板の機能は以下のとおりです

大きくわけるとこの4つが挙げられます

半月板の関節安定性寄与

半月板は大腿骨と脛骨の間に存在していますが、

付着しているのは脛骨側です

脛骨の脛骨上関節面のくぼみを増大させることで、

脛骨大腿関節の安定性に寄与しています

半月板の衝撃吸収

上では圧縮応力分散と書きましたが、衝撃吸収も同義です

わかりやすいので、衝撃吸収にしておきましょう

半月板が存在することで、大腿顆部と脛骨上関節面の接触面は増大し、圧力が減少⇒衝撃吸収に関与します

半月板の摩擦軽減と関節軟骨の潤滑

半月板と滑液の、2重の潤滑膜が膝の潤滑を改善させ、摩擦係数を減少させています

内側半月板の解剖

では内側半月板の解剖に移りましょう

MMの特徴は、

・C型

でしょうか…?笑

MMはLMに比べてそこまで可動性を有していません。

これは、MM外縁すべてが関節包と固く結合しているから

MMは大腿四頭筋と半膜様筋と繋がっていると言われています。

また、MCLは表層・深層に分けられていますが、

このstrong class=”marker2″>深層線維がMMに付着すると報告されています。

The Anatomy of the Medial Part of the Knee

MMを診るときに僕が思うのは、

「内側ハム弱くね？」

ってこと。

内側ハムが弱く、脛骨外旋方向に動くことによって、

下腿過外旋が生じ、MMや軟部組織などに対して、

メカニカルストレスを加えているのではないか、

と、考えています。

だからと言って、内側ハムの筋トレをするのではなく、

「なぜこんなにも内側ハムが弱いのだっー！！！」

っていうのを考えます。

外側半月板の解剖

続きまして、外側半月板の解剖です

LMの特徴は、

・O型

でしょうか…?笑

MMに比べLMはよく動くとされています。

LMは外縁の一部のみが関節包に付着していますので、

よく動きます。

また、この部分の関節包表面に膝窩筋線維の一部が付着しています。

その為、膝を屈曲していく事で、LMは膝窩筋により後方に引かれていきます。

しかし、LMと膝窩筋の付着に関しての報告は一貫していません。

半月板-靭帯編-

半月板周囲にはいくつかの靭帯が存在しています

「うわっ、これ知らん」

っていうのあったら拡散してください…ww

膝横靭帯-transverse ligament of knee-

膝横靭帯です。

ご存知ですか？

両側半月板の前方に付着しています。

ACLのope見入ったときに、

「transverse ligamentの存在意義は謎」

ってDr.に言われました。笑

以前読んだ文献では、

半月板はtransverse ligamentを介して膝蓋下脂肪体と結合していて、

膝蓋下脂肪体の動きに伴って、半月板も動く

と、記載されていました。

半月靭帯-Wrisberg靭帯-

後半月大腿靭帯とも呼ばれています。

これは、LM後端からPCL後面に沿って内側顆の外側面に付着しています。

半月靭帯-Humphrey靭帯-

前半月大腿靭帯とも呼ばれています。

LM後端からPCL前面に沿って内側顆に向かっていきます。

この両靭帯を有している割合は46%程度、

どちらか一方を有している割合は100%と言われています。

Microvasculature of the human meniscus

この両者ですが、まず解剖書に記載されてないことありますw

文献をいろいろ探してみてください！

半月板損傷と痛み

半月板損傷にもいくつか種類があります。

(Treatment of meniscal tears:An evidence based approachより)

それぞれひとつずつ、損傷の病態を嚙み砕ききれてないので、あれですが、

損傷の仕方によって加わるメカニカルストレスは異なると考えています。

また、opeによる縫合でも早期荷重の有無は損傷の仕方によって異なると、

整形Dr.に話を聞いたことがあります。

膝半月板損傷の症状

半月板損傷の症状は以下の通りです

• 運動時の膝内側(外側)の痛み
• 関節水腫
• 熱感
• ロッキング
• キャッチング

くらいですかねぇ

キャッチングの症状ある人の理学療法難しかったです…

まだまだ未熟…

あとは半月板損傷で思うのは、

大腿四頭筋の萎縮

ただなんで起こるのかよくわからんのですよね

半月板損傷の整形外科的テスト

半月板損傷を疑ったとき、理学所見として、整形外科的テストを行います

半月板損傷の整形外科的テストにはいくつか種類がありますが、ここでは3種類ご紹介

• McMurray’s Test
• Apley’s Compression Test
• Disco Test

それぞれリンクを貼ってますので、参考にしてください

McMurray’s Testだけ深く？学んだので、ご紹介します

そんなに深くないですけど…ww

このように理解しています

ちなみに、外側・内側の判別は、回旋をかける方向で変わります

オリジナルでは、深屈曲位で内外旋だけで、内外反についての記載はないですよ

Menisucus Extrusion

ちなみに、

Extrusion

というものがあります。

これは、LMもしくはMMが外側(内側)に押し出されてしまうものです。

いろいろ調べたのですが、medial meniscus extrusionが圧倒的に多かったです。

これは、前述したWrisberg Lig.もしくはHumphrey Lig.の緩みによるもの。

ここからKOAに進行していきます。

特にKOAでは、MMが押し出されることが多く、

押し出されている程度と膝内側部痛に相関があると言われています。

半月板損傷の痛みと炎症

半月板が損傷することで、滑膜炎を生じる可能性があります。

組織の炎症というものは、ある程度時期が決まっています。

https://pt0405pt.com/kneepain/

https://pt0405pt.com/return-to-play/

上記2つに滑膜炎と組織の炎症について書いています。

組織の炎症は、その部位にストレスが加わらなければ、

約1か月程度で沈静していくと考えています。

おしまい

半月板損傷といっても、ひとつではないことを覚えておきましょう。

上述したように、半月板外縁1/3には神経・血管が豊富に存在しています。

その為、半月板損傷が外縁まで及べば、

当然、半月板性疼痛を誘発します。

半月板は荷重伝達をしますので、

周囲の筋トレしても、荷重線を意識しないとよくならないと思ってます。

あとアライメント

筋トレして無痛になったらクリニック廃業ですわっ！！！

さて、本日は変形性膝関節症患者さんに対して筋トレ処方はどうなんだっていうことです。

割と筋トレ不要説支持してますので、参考にしてください。

では、参りましょう！！

変形性膝関節症の疼痛

そもそも、変形性膝関節症は非炎症性疾患ではないです。

炎症性疾患です。

だから、BOP(Ballottement of patella)陽性になるわけです。

非炎症性疾患だったらBOPなんてないと思います。

炎症が生じる原因には大きく二つの説があります。

変形性膝関節症の疼痛-滑膜説

関節軟骨や半月板が損傷し、その破片が滑膜に触れることで

先天免疫系が異物と認識し、炎症性メディエーターを産生します。

このメディエーターが血管新生と滑膜細胞自身から炎症性サイトカインを分泌

すると言われています。

血管と神経はセットで新生されるので、疼痛を受容するようになります。

変形性膝関節症の疼痛-メカノシグナリング理論

関節に加わるメカニカルストレス(剪断や伸張、圧縮など)は、

関節内細胞の表面に存在するメカノレセプターによって細胞内シグナルに

変換される。

細胞内で炎症性メディエーターが合成されるかは不明な点が多いが、

メカニカルストレスが一定の閾値に達した時に、炎症性物質が過剰に分泌される

ようになります。

変形性膝関節症の筋力低下

僕が変形性膝関節症の患者さんに筋トレを推奨していないのは、

・そもそも痛いから筋トレしてくれない

・いつまで筋トレさせるのか

・筋トレさせなくても痛みが軽減・消失するケースが多い

ことが、挙げられます。

変形性膝関節症の大腿四頭筋筋力

さて、大腿四頭筋の筋力は落ちるのでしょうか？

ガイドラインを見てみると両方の意見があるように思います。

変形性膝関節症　理学療法診療ガイドライン

ここから筋力低下を否定する文言だけpick upするのも卑怯に感じますが、

身体機能は，大腿四頭筋筋活動不全を伴わない筋力低下よりも，大腿四頭筋活動不全 を伴う筋力低下と強い相関を認めた

という部分について考えたいと思います。

どちらかというと、私もこのように捉えているからです。

大腿四頭筋筋力に関しては、

筋力低下よりも、筋力発揮しずらい環境下にあるのではないか？

というのが、持論です。

これを支持する文献としてこのようなものがあります。

Reflex actions of knee joint afferents during contraction of the human quadriceps

要は、腫脹があると大腿四頭筋筋力発揮は落ちますよ、ってことです。

そのほかにも、以前まとめたスライドに載っけてありました。

変形性膝関節症の股関節周囲筋力

さて、これに関しても両方の意見があると思います。

個人的には、患部外TRとして行うのは別にいいと思ってます。

二次的なものに対する予防ですからね。

ただ、

股関節筋力低下=膝痛

の図式が理解出来ないだけです。

なぜ、KOA患者さんで股関節筋力なんでしょうか？

膝関節内反モーメント(KAM)を減じるために処方するのだと思います。

しかし、股関節TRがKAMを減少させないという報告がされています。

10人いたら2,3人はそれでよくなるかも、わかりませんけれど。

僕の職場だけかもしれませんが、

「痛いの我慢してスクワットやってください」

的なニュアンスでスクワット指導とか見かけます。

痛いじゃん…

って思います。

疼痛と筋トレ

そもそも論ですが、炎症期に筋トレさせるのはNGだし、

炎症期だから患部外TRだけしとこうってのも違うと思います。

炎症期では患者教育とメカニカルストレス軽減のための指導。

・何をしたら痛くなるのか

・アイシングのやり方

・なぜ膝痛が生じているのか

の説明を行います。

BOPある時点で、積極的な介入はしません。

話が戻りますが、KOA患者さんで炎症が生じるのは、

メカノシグナリング理論によれば、

関節に加わるメカニカルストレス(剪断や伸張、圧縮など)

と、述べています。

この力学的負荷が増大している理由を探さないことには、

疼痛は良くならないんですよねぇ、きっと。

変形性膝関節症の私なりの考え

さて、止めどなく書きたいことを書いてきました。

まず、KOAでは炎症が生じる。

炎症が生じるのはメカニカルストレスの増大が起因

炎症が生じている段階では大腿四頭筋筋力発揮は落ちる

大腿四頭筋筋力発揮が落ちる為、他部位で代償

他部位へのメカニカルストレスが増大

他部位に疼痛出現

疼痛による他部位の廃用性筋萎縮

という、負のスパイラルが形成されると思っています。

じゃあどこに介入するの？

というのは、当然炎症を生じさせているメカニカルストレスに

対して介入をするべきだと考えています。

おしまい

メカニカルストレスを増大させている原因として、

他関節のアライメント不良や筋力低下があるのであれば、

筋トレでもいいと思います。

でも、Quadと同様に筋力発揮しずらい環境下

というものが、存在していることを覚えておいてください。

ここにモーメントなどの力学が出てくるわけです。

それなしに、

左右差で筋力低下あり！！

さー筋トレ頑張ろう！！

っていうのは違うと思います。

あ、あと、

筋力低下してても痛く無い人だっているんだぞっ！！

ってことを言っておきたいと思います。