膝関節

変形性膝関節症の考え方

変形性膝関節症の考え方

どうも皆様こんにちわ
わらぴぃ(@ptblogpt)です!

この記事を書いている間に改名いたしましたw

 

さて、今回は変形性膝関節症の考え方についてです

今回リクエストいただい方はこちらっ

yosyoくんと同じPT学生です

学生に対してどれだけ噛み砕いて説明出来るか解りませんが、

出来る限りをお伝えしたいと思います

 

これまでの記事も参考にしてみてください

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また、佳吾さん(@setsuna1124)のブログも参考にしてみてください

概要編ですので、KOAの理解を深める第一歩にしてもらえるといいかな、と思います

 

 

どの疾患に関しても、私自身が大切に思っていることは、“ガイドラインに目を通す”

です。

そもそもガイドラインとは、

政府や団体が指導指針として示す、大まかな指針。指導目標。

とされています。

論文を多く読むことも必要ですが、

論文を読む前にガイドラインに目を通す必要があると思っています。

 

以下、ガイドラインの引用です

日本において膝OAは,理学療法の対象疾患である。

しかし保存療法を受ける膝OA患者の多くは理学療法士による治療を受けるよりも,物理療法や医師からパンフレットを渡され膝関節伸展筋力増強運動を指導されているにとどまっているのが現状であろう。そして,理学療法士による理学療法を受けたとしても,漠然とした下肢筋力増強運動,関節可動域運動,バランス運動が行われているにすぎない。また,理学療法介入は標準化されるに至っておらず,科学的根拠に乏しく,有効性に関する比較検討や費用効果に関する研究は行われていない等の問題がある。

理学療法介入の標準化は今後重要になってくると思います。

 

では変形性膝関節症の考え方について進めて参りましょう

変形性膝関節症の痛みのもとは炎症が原因?

ここで考えてほしいのは、

軟骨がゴリゴリしてて痛みが生じている

ということではない、ということです

 

骨と骨がゴリゴリしたら痛そうですよね?

でも、軟骨には自由神経終末は存在していません。

関節軟骨はいくつかの層に分かれており、軟骨下骨でようやく自由神経終末が刺激されます

軟骨下骨以降に自由神経終末は豊富に存在する

 

現在では、滑膜説もしくはメカノシグナリング説が提唱されています

細かい話はこちら

変形性膝関節症の痛みは筋トレで取れるのか?どうも皆様こんにちわ わらぴぃ(@ptblogpt)です! さて、本日は変形性膝関節症患者さんに対して筋トレ処方はどうなんだっていう...

 

ここで一番理解していただきたいことは、

骨がゴリゴリしてもそれだけでは痛みが出ない可能性がある、

ということです。

変形=痛み

ではありません。

 

KOAに限った話ではありませんが、

変形性膝関節症ではなにが痛いのか?

を明確にしていきましょう

以前の記事で、

変形性膝関節症は炎症性疾患だっ

と申しましたが、それ自体は変わりないです。

ただ、整形の教科書では”非炎症性疾患”とされているので、

非炎症疾患だと思っておいてください。

ちなみに炎症性疾患と定義した文献も載せておきます

Osteoarthritis management: the role of cyclooxygenase-2-selective inhibitors

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

 

変形性膝関節症発症の関連因子

変形性膝関節症もHOAと同じように、

一次性と二次性にわけられます

一次性では、

  • 加齢
  • 遺伝子

二次性では

  • 外傷
  • 先天異常
  • 代謝性疾患

などがあげられています

KOAでは半々くらいの印象です

変形性膝関節症と滑膜炎の関係

骨のゴリゴリによる痛みでなく滑膜炎の影響によるもの、

と報告しているのがこの文献です

The factors associated with pain severity in patients with knee osteoarthritis vary according to the radiographic disease severity: a cross-sectional study

 

この文献では、

・初期OA群では炎症性サイトカインが疼痛に関与している

・末期OA群ではレントゲンによる下肢アライメントが疼痛に関与している

と、報告しています

 

上記2点のことから、

・疼痛を誘発している組織への対応

・疼痛を誘発しているメカニカルストレスへの対応

両者が必要になると考えています

 

また、

Synovitis detected on magnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in knee osteoarthritis

こちらの文献では、

  • 滑膜炎の炎症の変化が痛みの変化と関係する
  • 滑膜炎の変化は、膝の痛みの変化と相関したが、軟骨の喪失は相関しなかった

と報告しています

変形性膝関節症の疼痛

変形性膝関節症の疼痛についていきましょう

KOAの疼痛はいくつかにわけられるかと思います

  • 軟骨下骨までに及ぶ骨変形
  • 滑膜炎
  • 筋腱付着部痛
  • 半月板損傷
  • 筋スパズム
  • 神経原性疼痛
  • 膝蓋下脂肪体

臨床でよく見るのはこのくらいです

ひとつずつの解説はえげつないことになるので、しませんww

過去の記事にも書いていますので、参考にしてみてください

 

膝関節のなにが痛いのか?

変形性膝関節症と一概にいっても、原疾患が異なることは上述しました。

膝関節といっても、

  • 膝蓋大腿関節(PF関節)
  • 脛骨大腿関節(TF関節)

2種類あります

基本ですが、このどちらの関節が疼痛を生じているのかも、明確にする必要があります。

  • PF jt OAでは階段昇降時
  • TF jt OAでは歩行時

このタイミングで痛みを訴えることが多いです。

しかし、当然ながら両者が混在していることもありますし、

TF jt OAでも階段昇降時に痛みを訴えることもあります

 

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

この文献ではPF OAとTF OAの発症率を報告しており、

PF OAはTF OAに比べ多いと述べています

しかし、両者を含むものもいる、としています

変形性膝関節症のレントゲン

KOAに限らず、整形疾患であれば最低限レントゲンは読むと思います

手元に膝のレントゲンがないので、名称のご紹介だけしておきます

気になるものはGoogleで調べてください

  • Insall-Salvati法(Tendon patella ratio)
  • Skyline View
  • Sulcus angle
  • Congruence angle
  • Tilting angle

それぞれがなにを意味するのか、しっかり理解しておきましょう

膝関節の機能解剖学

結構基本的なことですが、かなり重要です

基本がわかってこそ臨床に活かしていけます

脛骨大腿関節の運動学

脛骨大腿関節の運動学についておさらいしていきましょう

骨運動は凹凸の法則が大切です

 

膝関節運動学

大腿骨側が凸、

脛骨側が凹の形状となります

 

凸の関節面が動く場合、関節面の反対方向への滑りが生じる。

凹の関節面が動く場合、関節面の滑りは同方向に生じる。

以前の記事から引っ張ってきましたが、

絵が…ww

 

大腿脛骨関節でよく言われているのは、

転がりだけでは脛骨上から大腿骨が脱臼してしまう、

滑りだけでは脛骨後縁と大腿骨がインピンジメントを起こしてしまう、

と言われています

 

つまり、転がり-滑り両者が非常に大切

ということです

でもまぁ筋骨格系なんて全部大切ですけど…w

 

これにプラスして、

膝は内旋と外旋も生じていますので、

この内外旋も含めて考えていきましょう

変形性膝関節症の検査・評価項目

変形性膝関節症の検査・評価項目いきましょう

前回も言いましたが、

基本的に学部で習ったものでカバーできることが多いと思います。

  1. 現病歴
  2. 既往歴
  3. 運動歴
  4. 活動量
  5. 活動範囲の環境
  6. 疼痛について
  7. 可動域
  8. 筋力
  9. 整形外科的テスト
  10. 姿勢
  11. 片脚立位
  12. 歩行
  13. (足・股関節や脊柱)

 

可動域⇒passive,active,HHD

extension lag

スクリューホームムーブメントをOKC,CKC…etc

 

なんのためにこれらをやるのか、

については自ら考えてもらうほうがいいでしょう…w

こんな感じですかね

 

・疼痛組織の同定

・力学的構造の推論

・メカニカルストレスの修正

Extension lagの謎

extension lagは内側広筋がぁーって教科書には書いてありますけど、

どうでしょうか?

VMも関係しているかもしれませんが、VMだけではないと思っています

膝関節周囲の軟部組織を理解して、

どういう組織が癒着を生じるのか、

伸展運動にどういった影響を与えるのか、

ということを考えていくとわかるかもしれません。

変形性膝関節症の先行研究

以前まとめたスライドがあったので、画像として貼っておきます

変形性膝関節症の先行研究 膝伸展筋力の先行研究

おしまい

今回は変形性膝関節症の考え方について少し書いてみました

ここまで読んでみて、わからないことありましたか?

脳科学が好き・整形外科が好き

など、なんでもいいです

もし何かあれば、問い合わせTwitter DMからお気軽にご質問をどうぞ

 

ちなみに、全力で

これおすすめします

参考文献

The factors associated with pain severity in patients with knee osteoarthritis vary according to the radiographic disease severity: a cross-sectional study

Synovitis detected on magnetic resonance imaging and its relation to pain and cartilage loss in knee osteoarthritis

Osteoarthritis management: the role of cyclooxygenase-2-selective inhibitors

Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis.

Is patellofemoral osteoarthritis common in middle-aged people with chronic patellofemoral pain?

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